宇治愛の郷ショートステイ利用時連絡票ご利用者氏名＜ご利用期間＞＜連絡先１＞＜連絡先２＞平成年月様日～平成年月 TEL お名前様（続柄） TEL お名前様（続柄）日＜緊急時搬送病院＞ ※記入のない場合は前回お聞きしている病院を第 1 搬送先とさせて頂きます。 □最終入浴月日 □最終排便月＜便秘の時はどうしますか？ □食欲１．ある □睡眠１．眠れている日また、便の形状がいつもと違う場合はご記入下さい＞２．普通 □薬前回利用時と変更＜お薬についての連絡事項＞３．ない２．あまり眠れていない有・無塗り薬有・無貼り薬有・無目薬有・無 ※この１週間のご様子（何か変わったこと、お気づきの点）をお書きください。また、利用中の生活で気をつける事、注意する事などありましたらお書きください。利用者家族氏名印ショートステイ持ち物確認表利用者氏名送迎入所日様平成　年　月　日　（　）確認者退所日平成　年　月　日　（　）確認者品名半袖シャツ長袖シャツ入パンツ所時着ズボン衣靴下色・特徴枚数入品名退洗面パンツ靴下下着類上着類その他入所（施設・家族）退所（施設・家族）色・特徴枚数入歯ブラシ歯磨き粉入れ歯ケースコップヘアブラシハンカチバスタオルフェイスタオルハンドタオルメガネメガネケース上履き杖帽子バック車イスャ上・下パ上・下ジマ薬　有る　・　無し軟膏　有る　・　無し預り貴重品 ※現金や保険証等の貴重品の管理に関しては、一切責任を負いませんので、お持ちいただかないようお願い致します。退