小型移動式クレーン運転技能講習　受講申込書受講開始日平成　年　月　日 T　E　L 携　帯 ―　― ―　― （太枠内を記入してください）申込書記入日フリガナ氏血液型名生年月日現平成　年　月　日住昭　・　平　年　月　日　（満　歳）〒　― 所申込職　業その他（　）領収書の宛名〒　― 受講プラン CＭＣ-1６（３日・１６時間） CＭＣ-２０（３日・２０時間）受講料２７,830円（2,062円） 31,330円（2,321円）合計テキスト代 2，170円（161円）６ヶ月以内に撮影したもので正面・脱帽・ ※写真裏面に氏名を記入本人・本籍確認入　金　確　認受　講　資　格 30,000円（2,223円）３3,500円（2,482円） ① 玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレーン ①　玉掛け技能講習修了者または床上操作式クレン運転技能講習修了者の方 ②　クレーン・デリック（旧クレーン運転士免許、旧デリック運転士免許含む）、揚貨装置いずれかの運転免許を所有している方　※注 ③　上記以外の方（、小型移動式クレーン業務経験なし）（※注：上記①、②の方につきましては別途【免除申請書】の提出が必要となります。）（　）内金額は含まれる消費税額写真貼付縦３ｃｍ横２．４ｃｍ本籍地会社員・自営業・学生・主婦・無職＠会社・学校名（○印）男　女都道府県名メールアドレス会社・学校所在地性　別＜個人情報の取り扱いについて＞１．当センターは、業務上必要な範囲内で、かつ適法公正な方法により、個人情報を取得します２．当センターが取得したお客様の個人情報は、次の目的で利用します・受講申込書の内容及び受講資格等の確認・講習案内の送付及びアンケートの実施・お客さまからの問い合わせや資料請求への対応３．当センターは保存するお客様の個人データについて正確かつ最新のものに保つように努め、個人データの漏えい、改ざん、紛失等のないよう万全を尽くしています。なお、当センターの委託を受けて個人情報を取扱う会社にも、同様に厳重な管理を行わせています。万一、個人情報に関する事故が発生した場合には迅速かつ適切に対応します４．ご本人の個人情報の開示、訂正（訂正、追加、削除）、利用停止、消去、のご請求が有った場合は、ご本人であることを確認させていただいたうえで、当センター業務に支障のない範囲で対応致します。５．当センターは個人情報の取り扱いに関して定期的に見直し、一層の個人情報保護のために継続的に取り組んでいきます住民票（本籍記載）運転免許証その他（　）現　金振り込み健康保険証パスポート確認者印確認者印受　付　日円平成　年　月　日