B.新規契約申請書 ご注文内容 FAX： 0120-677-655 E-mail： designpocket @ imagenavi.jp ※ 見積書が必要な場合は、別紙「A. 見積依頼書」にてお申し込みください。 品名 契 約 台 数 ※半角入力 TypeBank PASSPORT （ 台） 単 価 （ 1 年間） 合計金額 円 38,880 円 ( 税込 ) （ 消 費 税 込 ） ●ご発注方法● 下記太枠内に必要事項をご記入・捺印いただき、[ デザインポケットサービスサポート ] へＦＡＸ、メールまたは郵送で送付ください。 発 注 書 ●お支払い方法 （いずれか 1 つ を選択してくだ さい） エンドユーザライセンス契約に同意し、上記内容で注文いたします。 □ 銀行振込 この新規契約申請書を送付の上、右記口座へお振込ください。 ※振込手数料はお客様ご負担となります。 □ クレジットカード 新規契約申請書到着後に、ご記入のメールアドレス宛に決済について ご案内いたします。※決済方法は一括のみとなります。 ご利用可能カード JCB / MASTER / VISA / AMEX / DINERS □ Web にて「法人決済サービス」へのお申込みが必要です。 サービスへのお申込み完了後、審査をさせていただきます。 （前払い） 法人決済 ●お客様情報 フリガナ 会社名 ★ ［★印：必須］ □ 法人 個人 □ ●振込先 三井住友銀行 札幌支店（301） 普 通 ７５２６８２５ イメージナビ株式会社 お振込になる際の振込名義をご記入ください 振込名義 申込日：20 年 月 日 ★ （法人の場合） フリガナ 事業所名 （法人の場合） 担当者 ご氏名 → 部署名 フリガナ ★ ★ 印 フリガナ ご住所 ★ TEL ★ 日中の ご連絡先 ★ 〒 ※ 住所は、都道府県、ビル名などを含め詳細にご記入ください FAX ― ― ― ― □ 勤務先 □ 自宅 □ 携帯電話 TEL ― ― ※ 半角入力 E-mail ★ 業種 □印刷 □出版 □製版 □グラフィックデザイン □企画 □広告/PR □コンピュータソフトウェア □ コンピュータハードウェア □ WEBデザイン □一般企業 □教育関係 □官公庁 □学生 □その他（ ※ 携帯メールのアドレスは使用できません ● ①代理店記入欄 20 年 月 日 ） ● ②代理店記入欄 20 年 月 日 住所 住所 会社名 会社名 部署名 部署名 TEL FAX TEL FAX ご担当者名 印 ご担当者名 印 お問い合わせ 個人情報の取扱いについて ご記入いただいたお客様情報は、以下の目的で使用させていただきます。 1. ご購入の商品のアフターサービス 2. ご同意いただいたお客様のみを対象としたタイプバンクからの情報（取扱製品、サービス、展示会やセミナーなどのイベント）の提供 3. マーケティングのための統計情報作成（完成した統計情報からは、特定の個人は一切識別できません） 個人情報の取扱いにつきましては、タイプバンクホームページの「プライバシーポリシー」に記載しております。 お客様にタイプバンクから情報を提供いたします。 ■情報配信ご希望 □ ダイレクトメール 希望しない □ E-mail 希望しない デザインポケットサービスサポート ☎ 0120-777-608 携帯電話からは 011-707-7900 平日 9:30 ∼12:00 13:00 ∼17:00 （土日祝日、弊社指定休日を除く） FAX：0120-677-655 E-Mail：[email protected]
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