平成 年 月 日 債務整理法律相談表 ご記入いただいた内容は、ご相談の事件に関する情報把握のため及び、お知らせ等を送らせていただくためのみに利用し、その他の目的に利用したり第三者に開示することはございません。 電話番号 借入時の住所（現住 〒 フリガナ 所と異なる場合） 氏名 FAX 携帯番号 現住所 〒 PCメールアドレス T ・S ・H 年 月 日 生年月日 年齢 歳 ②～④と答えた方は「弁護士ドットコム」で弊所の弁護士紹介をご覧になりましたか。 ( はい ・ いいえ ) 電話番号(会社) 仕事内容 月収(手取り) 円 自動車を所有していますか 生命保険に加入していますか クレジットで購入した物品を所持していますか 家賃を除く生活費 続柄 氏 名 家 族 持家 賃貸 借家・公団・公営住宅・マンション・アパート・その他（ ） 預金額 年 齢 歳 T・S・H 年 月 日 歳 T・S・H 年 月 日 歳 T・S・H 年 月 日 歳 知っている ・ 知らない （ 協力的 ・ 非協力的 ） 債務整理を相談するのは 初めて ・ ２回目以降（相談場所： ） 残債 消費者金融 件 約 万円 約 万円 クレジットカード・銀行ローン 件 約 万円 約 万円 債 務 住宅ローン 内 商工ローン（事業上） 容 円 職 業 T・S・H 年 月 日 件数 現在の利用額 同居の有無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 一番希望する連絡先 に◎， 連絡可能な連絡先に ○してください。 件 約 万円 約 万円 件 約 万円 約 万円 税金等 滞納の有無 件 約 万円 約 万円 勤務先・知人からの借金 件 約 万円 約 万円 備考(弁護士記入) □ 破産をしたことがある □ 現在任意整理中 年 円 円 居住年数 年 家賃 円 ・ 滞納 （有・無） 毎月の返済額 円 月 収 賞 与 年 収 合 計 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 万円 電話 ・自宅< > ・職場< > ・携帯< > ・その他（ ）< > 郵送 ・自宅< > ・職場< > ・その他（ ）< > メール ・自宅< > ・職場< > ・その他（ ）< > 現在一番困っていること，特に希望することを記入してください。 闇金 該当があればチェックして下さい 支給額 支給額 購入時（ 万円） ・ローン残高（ 万円） 売却 （ 可能 ・ 不可 ） あなたの債務をご家族は 借入先 夏 月 冬 月 賞与 日 （ 振込 ・ 手渡し ） 円 生 年 月 日 勤続年数 勤務形態 給与日 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 ) （例 「弁護士 東京」，「法律事務所 不動産」等） 勤務先住所 勤務先 はい いいえ ご記入いただきました住所・メールアドレスに、当事務所からお客様 に事務所報・お知らせ・サービス情報をお送りしてよろしいですか。 【キーワードを記入してください】 ②と答えた方は検索サイト名・キーワードを ・Yahoo! ・Google ・その他( ) ご記入ください。 資産 男 ・ 女 ＊よりよいサービスをご提供するため、以下のアンケートにご協力ください。 ①弁護士ドットコム ②検索サイト ③車内広告 ④その他( 当事務所を知ったきっかけ 給与 性別 国民健康保険 住民税 固定資産税 自動車税 国民年金 養育費 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 有 ・ 無 万円 万円 万円 万円 万円 万円 その他（ ） 万円
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