サラ金・クレジット被害に関する法律相談結果報告 ※下記太線の枠内にご記入のうえ、受付へお出しいただき、お呼びするまでお待ち下さい。 相 談 日 平成 年 月 日 新 規・再 来（前回 年 月 日） (ふりがな) 相 氏 名 談 年 齢 才（ 者 債務者 借(主 ) 職業(勤務先) 電話( ) − 住所 年 月 日生） 男・女 (役 職) ★ 生活保護受給の有無（有・無） 電話( ) − 相談者との関係 1.本人 2.配偶者 3.親 4.子供 5.親類 6.知人 年齢 才（ 職業(勤務先) (ふりがな) 氏 名 年 月 日生） この相談センターをどこで(なにで)お知りになりましたか？ 1.電話帳 2.新聞 (広告・記事) 3.本･雑誌 4.インターネット 5.テレビ 6.ラジオ 7.裁判所 8.行政機関 9.自治体の無料相談所 10.弁護士に聞いて 11.知人等に聞いて 12.地下鉄広告 13.弁護士会で聞いて 14.その他( 借金の理由 ) （ 年 月ころから） 1.生活費 2.遊興費 3.ギャンブル 4.物品購入 5.他人の保証 6.商売又は事業関係 7.病 気 8.その他（ ) 相 談 内 容 借 主 の 場 合 借入先の数と 1.サ ラ 金（ 件 円） 2.ｸﾚｼﾞｯﾄ(借入)（ 件 円） 3.銀行ローン（ 件 円） ｸﾚｼﾞｯﾄ(購入)（ 件 円） 金額(残高) 合計 件 万円 毎月の返済額 4.住宅ローン（ 件 円） 5.その他不動産担保提供先 （ 件 円） 6.親類・知人（ 件 円） 7.その他（ 円） （ 円） ※支払停止（ 年 月から） 借主の収入 給与所得者 給与の手取月額（ 円）・ボーナス年額（ 円） 計 円 事業所得者 年 間 売 上 高（ 円）・年間実所得 （ 円） 土地建物の時価（ 円）−担保権の合計（ 円）＝（ 円） 敷金・保証金（ 円）・預貯金（ 円） 車（ 円）・退職金（ 円）・生命保険（ 円） 計 円 その他（ ） 名 前 続 柄 年 齢 職 業 月 収（円） 借主の財産 同居の家族 その他 訴訟、差押等の裁判手続の有無 （有・無） 過去における任意整理・調停申立・破産申立経験等の有無 （有・無） 1.保証をしたがどうしたらよいか。 2.借主が借りまわるので借りられないようにして欲しい。 3.名義を他人に使われた。 4.支払義務がないのに、取立を受けた。 5.その他( ) 担 当 弁 護 士 記 入 欄 相談の概要 （上記相談内容の記載が不正確な場合は、担当者が正確に記載すること） 相談結果 1.相談のみ 2.受任した（①自己破産 ②任意整理 ③調停 ④個人再生 ⑤その他） 3.相談継続 4.受任せず（その理由 ） 愛知県弁護士会 栄法律相談センター 相談員名 印 ○
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