（様式7-継続） 家 計 状 況 申 告 書（継続用） （ 独立生計者 ・ 私費外国人留学生 ） 2016年度後期授業料の免除申請にあたり下記のとおり、私の１年間(2015年)の家計状況を申告します。 (注)下記の項目について、2015年1月から12月までの全ての金額(年額）を記入してください。 留学生のみ 来日年月日 ： 年 月 日 収 入 ※対象期間に所持した総額を記入 項 目 2015年当初の 所持金 本 人 項 目 同居家族 本 人 学 費 同居家族 円 円 住 居 費 円 円 円 光熱水費・通信費 円 円 円 円 食 費 円 円 国外口座利用 円 円 旅費・交通費 円 円 現金所持 円 円 健康保険料 円 円 円 円 借金返済・送金 円 円 その他・雑費 円 円 銀行預金 円 円 現金所持 円 円 銀行預金 円 円 現金所持 円 円 円 銀行振込 給与収入 (アルバイト・謝礼等） 日本国外から の送金 支 出 ※対象期間に支出した総額を記入 奨 学 金 （名 称） （受給期間） ～ (入学料・授業料・検定料・学用品代等） ～ 所持金残高 その他（援助・借入額等） 円 円 合計 円 合計 指導教員記入欄 申請者の生活状況は上記内容のとおり困窮していると考えられ、学業継続のためには申請を認めて いただく必要がある。 補足説明（必要に応じて説明）： 平成 年 月 日 指導教員氏名 印 上記記載事項は事実と相違ありません。 年 月 日 学生番号 2016 後期 所 属 申請者署名 円 記入例 （様式7継続） 家 計 状 況 申 告 書（継続用） （ 独立生計者 ・ 私費外国人留学生 ） 2016年度後期授業料の免除申請にあたり下記のとおり、私の１年間(2015年)の家計状況を申告します。 (注)下記の項目について、2015年1月から12月までの全ての金額(年額）を記入してください。 留学生のみ 来日年月日 ： 年 月 日 収 入 ※対象期間に所持した総額を記入 項 目 2015年当初の 所持金 本 人 項 目 同居家族 本 人 学 費 同居家族 銀行預金 300,050 円 253,212 円 現金所持 400,000 円 310,000 円 865,432 円 1,206,900 円 0 円 円 食 費 620,000 円 440,000 円 123,456 円 円 旅費・交通費 145,800 円 円 0 円 円 健康保険料 20,000 円 30,000 円 円 借金返済・送金 100,000 円 その他・雑費 187,217 円 151,000 円 銀行預金 280,050 円 50,000 円 現金所持 151,000 円 104,000 円 3,639,050 円 給与収入 (アルバイト・謝礼等） 銀行振込 日本国外から の送金 支 出 ※対象期間に支出した総額を記入 国外口座利用 現金所持 奨 学 金 （名 称） 〇〇育英財団奨学金 （受給期間） 2015.4～2016.3 その他（援助・借入額等） 住 居 費 3,639,050 円 516,850 円 円 (家族分込) 円 円 （家族分込） 293,133 円 円 540,000 光熱水費・通信費 ～ 借金・2015年2月 援助・2015年5月 〇〇から 100,000 円 △△から 50,000円 合計 (入学料・授業料・検定料・学用品代等） 40,000 円 所持金残高 合計 指導教員記入欄 申請者の生活状況は上記内容のとおり困窮していると考えられ、学業継続のためには申請を認めて いただく必要がある。 補足説明（必要に応じて説明）： 上欄を全て記入した後、指導教員所見欄に指導教員のサインおよび日 付を記入してもらうこと。 平成 年 月 日 指導教員氏名 印 上記記載事項は事実と相違ありません。 ２０１６ 年 ８月 1日 学生番号 2016 後期 〇 〇 〇 〇 〇 〇 円 所 属 〇 〇 〇 〇 〇 研究科 申請者署名 広大 学
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