l a r O No.4 h c a o r p p A tics y nuar Ja s o n g a i D 2 013 すしまけ届お録集記 SYK を情報新最るす関にダ症ジン口腔カランチョンセミナー 3 意外に多い口腔カンジダ症 ─ 口腔カンジダ症を見逃さないためのポイントと有効な抗真菌剤の使い方 ② ─ 社団法人日本歯科医師会・社団法人東京都歯科医師会主催平成24年度生涯研修セミナー独立行政法人国立病院機構栃木病院歯科・歯科口腔外科・小児歯科歯科口腔外科医長演者岩渕博史社団法人東京都歯科医師会理事司会高橋先生秀直先生日時 2012年9月30日（日）12：25∼13：35 場所東京都歯科医師会館 1階大会議室協賛日本歯科医学会後援厚生労働省口腔内のトラブルを抱える患者さんの中に、一般に知られている以上に口腔カンジダ症を発症していることが多く、義歯性口内炎（粘膜炎）や口角炎の治療を受けてもなかなか治らない場合は口腔カンジダ症の可能性が高い。歯科でも対処方法がわかれば口腔カンジダ症の診断・治療が可能である。患者さんのQOLを高めるためにも、一刻も早い対応が望ましい。口腔カンジダ症の迅速な診断と適切な治療について岩渕博史先生にご講演いただいた。独立行政法人国立病院機構栃木病院歯科・歯科口腔外科・小児歯科歯科口腔外科医長社団法人日本口腔外科学会口腔外科専門医（指導医）インフェクションコントロールドクター（ICD）日本歯科心身医学会認定医一般社団法人日本がん治療認定医機構がん治療認定医口腔カンジダ症発症のメカニズムこんなに身近な口腔カンジダ症口腔カンジダ症は、易感染性宿主がう蝕・歯周病に次ぐ口腔内感染症させます。次のような全身的・局所的リスクにさ高齢化の進行や免疫不全状態を生じらされたときに発症します（2）。口腔外科などではよく知られる口腔る疾患の増加、免疫不全状態を生じさ全身的な発症要因として、宿主の免カンジダ症は、歯科全体ではそれほどせる各種薬剤の使用、医療の高度化に疫力の低下があります。例えば、高齢、一般的ではない印象がありますが、実よって易感染性宿主が増加してきてい病中・病後、化学療法や放射線治療なは意外に多く存在し、口腔内感染症のるため、日和見感染症である口腔カンどのがん治療、糖尿病、免疫抑制薬と中では、う蝕・歯周病に次いで 3 番目ジダ症が最近問題となっています（1）。に多い疾患であると考えています。口腔カンジダ症は、口腔内常在菌の 1 つであるカンジダ菌が原因で発症します。カンジダ菌は、通常は病原性・増殖性が弱いおとなしい日和見菌ですが、全身の免疫力が低下すると増殖して病原性を示し、日和見感染症を発症口腔カンジダ症のリスク因子易感染性宿主と日和見感染症日和見感染症とは普段はおとなしいが、全身の免疫力が低下すると発症する高齢化の進行免疫不全状態を生じる疾患の増加 AIDS、熱傷、悪性腫瘍、肝硬変、膠原病、糖尿病、代謝異常、人工透析免疫不全状態を生じさせる各種薬剤の使用免疫抑制剤、ステロイド、抗がん剤 etc 医療の高度化重度熱傷、超未熟児 etc 易感染性宿主の増加に伴い日和見感染症の増加口腔カンジダ症の発症 1 全身的因子日和見感染症高齢病中・病後がん治療糖尿病ステロイドの使用菌交代現象抗菌薬の長期使用局所的因子口腔粘膜の損傷義歯使用口腔乾燥症（唾液分泌量低下）口内炎（放射線、抗がん剤治療）口腔環境の悪化 2 して使われるステロイドの使用などがり（4）、老人介護施設などに長期入あります。院している高齢者などでは口腔カンジまた、通常は口腔内の健康をつかさダ症がよくみられます。どる常在菌叢がカンジダ菌の発育を抑特殊な状況になりますが、ICUで人えてバランスをとっていますが、抗菌工呼吸器が装着されている患者さんに薬を長期に使用することでこのようなも、口腔環境が悪化してしまうことに常在菌が死に絶え、抗菌薬が効かないより口腔カンジダ症が発症することがカンジダ菌が生き残り、菌交代現象にあります。周術期においては、例えば前立腺がより口腔カンジダ症が発症します。局所的な発症要因としては、口腔粘ん手術後にカンジダ菌が増加するとい 2）膜の損傷・口腔環境の悪化が挙げられう報告があります（5）。前立腺がます。カンジダ菌は菌体外多糖をつくんでは腹腔鏡による手術も行われ、開らず、唾液で覆われている歯面や口腔腹ほど体に侵襲がかかりませんが、少粘膜には付着しづらいのですが、義歯しでも抵抗力が下がればカンジダ菌がの使用、口腔乾燥症（唾液分泌量の低増加することがあります。下）、口内炎により粘膜表面に傷が付がん化学療法・放射線治療によってくと、カンジダ菌が付着しやすくなりどのような症状が現れたかを当院で調ます。さらに、口腔の汚れにより口腔査したものによると、化学療法単独ま環境が悪化し、カンジダ菌が増加しやたは化学療法と放射線療法を併用したすくなります。約50％の患者さんにカンジダ菌が検出口腔カンジダ症が発症しやすい状況 60 Candida albicans Enterobacter cloacae Pseudomonas spp. Klebsiella pneumoniae 50 40 30 20 * 10 0 * ** （軽）寝たきり（中）寝たきり（重）寝たきり無寝たきり n=31 n=98 n=105 n=76 4 *：p=0.01, vs 寝たきり無、 **：p=0.05, vs 寝たきり無前立腺がん手術前と後の口腔カンジダ菌量の変動 2 ） 160,000 140,000 n=7 120,000 100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 0 手術前 5 手術後小児の口腔カンジダ症されました。小児においては、喘息の患者さんでカンジダ菌はさまざまな状況下で増ステロイド吸入薬を使用することによ加し、危険因子がそろえば発症します。り口腔カンジダ症が発症することがあ当院で行った調査結果では、初回発寝たきりの程度と日和見菌検出率との関係 1 ）ります（6）。 6 りますが、通常は自然治癒するため、生脳卒中患者さんの半数以上からカンまた、花粉症の発症が低年齢化してジダ菌が検出されました（3）。脳卒おり、花粉症治療薬の副作用で唾液分その他、口腔カンジダ症を合併しや中などが原因で介護が必要となってし泌量が減ることにより、口腔カンジダすい疾患として、唾液腺や涙腺の機能まった高齢者は自立高齢者に比べ、症が小児にもみられます。障害が起こる自己免疫疾患のシェーグカンジダ菌の検出率が高いことがわ 1）かっており、寝たきり度と強い相関新生児では鵞口瘡といわれる口腔内特に治療する必要はないといわれます。レン症候群があります。に白斑がみられる口腔カンジダ症があ性がみられます。寝たきり度が重症になるほどカンジダ菌の検出率が高くな初回発生脳卒中患者からの検出菌菌　株（17）口腔カンジダ症の診断検出数検出率（例）（％） Candida albicans 63 Corynebacter spp. 52 Coagulas negative staphylococcus 39 Candida glabrata 18 Staphylococcus aureus 17 MRSA 17 Haemophilus parainfluenzae 17 Enterococcus spp. 11 Pseudomonas aeruginosa 6 Streptococcus agalactiae 5 （B） Candida tropicalis 3 Klebsiella pneumonia spp. 3 Candida spp. 2 Enterobacter cloacae 1 Enterobacter aerogenes 1 Acinetobacter baumannii 1 Candida krusei 1 （なし）（2） 52.9 43.7 32.8 15.1 14.3 14.3 14.3 9.2 5.0 4.2 2.5 2.5 1.7 0.8 0.8 0.8 0.8 診断・治療のガイドライン「深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2007 」3 ）によると、2に示したリスクを有する患者で、自覚症状・他覚所見がある場合には、培養や鏡検による確定診断が必ずしも必要ではなく、 3 診断が必要な場合は病院歯科と連携を口腔カンジダ症の診断臨床診断：口腔カンジダ症口腔カンジダ症発症のリスク因子を有する。かつカンジダ症特有の自覚症状・他覚所見を有する。疼痛（接触・熱刺激・ざらつき）・味覚障害発赤・白苔・びらん・潰瘍臨床診断により治療を行います。です口腔カンジダ症：確定診断から、培養や鏡検の検査が難しい歯科鏡検または培養カンジダ菌の検出診療所でも積極的に診断を行い、確定 7 口腔カンジダ症の臨床的分類 4 ）5 ）疾患名症状好発部位カンジダ症）の症例です。鑑別が難し特徴急性偽膜性カンジダ症灰白色、苔状の口腔粘膜全体偽膜性炎症急性経過。鵞口瘡（thrush）ともいう慢性肥厚性カンジダ症肉芽腫型白斑型頬粘膜・口角舌・口蓋慢性経過。肥厚性、肉芽腫性カンジダ性白板症慢性萎縮性カンジダ症（紅斑性カンジダ症）紅斑型びらん型口蓋・歯肉口角義歯床下カンジダ症口角びらんく、見逃してしまう可能性があります。粘膜に発赤を伴うため、「赤いカンジダ症」ともいわれ、口の中にびらんや潰瘍を形成します。比較的大きな有床義歯装着者で、その義歯の床下粘膜が肉芽腫型、とき口腔は粘膜全体、他に内分泌異常を伴うことが多い。カンジダ慢性粘膜皮膚カンジダ症にびらん型皮膚・爪特異的な細胞性免疫不全 8 急性偽膜性カンジダ症赤い場合、義歯性口内炎と診断されてしまいますが、これはカンジダが原因とされています。そのときに誤ってス口角炎テロイド軟膏を使用すると、カンジダ菌に餌をあげるような状態となり、治ることはありません。すべてを口内炎と診断するのではなく、義歯の使用や 9 慢性萎縮性カンジダ症（紅斑性カンジダ症）口唇炎口腔の乾燥などが認められれば、「赤いカンジダ症」であるということも念頭に入れていただきたいと思います。慢性肥厚性カンジダ症は拭っても取れない白斑をつくる病型で、白板症や口腔がんとの鑑別が難しいものです。慢性粘膜皮膚カンジダ症は、真菌症が全身に発症するという変わった病型です。とりながら、治療にかかわっていただます。特に覚えていただきたいのは口角炎の症例です。胃が悪いなきたいと思います。が急性偽膜性カンジダ症と慢性萎縮性どとよく間違えられますが、両側に口カンジダ症（紅斑性カンジダ症）です。角炎が認められれば、口腔カンジダ症覚えておきたい自覚症状・他覚所見 4 ）5 ） 9は急性偽膜性カンジダ症の症例でと診断して治療を行ってください。臨床的に口腔カンジダ症と診断するす。白い斑点（偽膜）が口腔内にあるは口唇炎の症例です。口唇炎のすためには、そのリスクを有するか、特場合、白板症と違い拭って取れるのでべてが口腔カンジダ症とは限りません有の自覚症状・他覚所見があるかをみあれば口腔カンジダ症を強く疑ってくが、7の条件があてはまる患者さんにます（7）。ださい。口唇炎があったら、口腔カンジダ症を自覚症状で一番多いのは口の中が痛は慢性萎縮性カンジダ症（紅斑性疑ってください。いということです。特徴的なものとして口腔内に触れたり、お茶など熱いものを飲んだりするときに痛みがありま効果的な治療方法す。一方、舌痛症では通常、本を読んだり、ぼーっとしているときに痛みを感じ、食事をしているときはあまり痛薬剤の特徴と処方における留意点うがいができなかったり、誤嚥の心配がある場合でも処方できるという大きみがないという点で、口腔カンジダ症口腔カンジダ症の治療薬で、実際にと鑑別することができます。また、最臨床で使用されているのがの 3 種類口腔内に塗布しますが、使用量が少近では口腔カンジダ症による味覚障害の薬剤です。それぞれの特徴や注意ないと薬剤が唾液で希釈されて十分なも重要な 1 つのファクターとされてい（）、処方の実際（）を考慮のうえ、効果が発揮できず菌が残ってしまい、ます。他覚所見では、白苔・発赤・びらん・な利点があります。適切な治療を行ってください。なかなか改善しません。症状が改善し ◆第 1 選択薬ても完治させるために、十分な量を 7 潰瘍などがあり、口腔カンジダ症は臨第 1 選択薬は、フロリード™ゲル経床的に8のように分類することができ口用 2 ％（）です。ゲル状のため、 Oral Candida Reports ～14日間は使用することが重要となります。薬剤の特徴と注意フロリード™ゲル経口用 2 ％の義歯への塗布んでいない間は効果がありませんので、 ◆フロリード™ ゲル経口用２％（ミコナゾールゲル）口角炎や病変局所に塗布して使用可。飲み込みできない患者にも局所塗布可。ほとんど血中に移行しないため、副作用が少なく、局所治療に適する。妊婦への投与は禁忌。ハルシオンⓇ、リポバスⓇ、プラザキサⓇ、イグザレルトⓇなどとは併用禁忌。ワルファリンとは併用注意。 ◆イトリゾールⓇ内用液 1 ％（イトラコナゾール内用液）重症の口腔カンジダ症に対して有効。腎障害少ない。経腸栄養の患者でも胃管などより注入可。妊婦への投与は禁忌。下痢の発生がやや多い。ハルシオンⓇ、リポバスⓇ、プラザキサⓇ、イグザレルトⓇなどとは併用禁忌。ワルファリンとは併用注意。 ◆ファンギゾンⓇシロップ100mg/mL （アムホテリシンBシロップ）ほとんど血中に移行しないため、副作用が少なく、局所治療に適する。他剤との相互作用がほとんどなく、服用薬の多い高齢者にも使用しやすい。ワルファリン服用患者にも使用可。本来、小児用なので小児にも投与可能である。妊婦へは慎重投与。特有の臭いがある。処方の実際うがいさせる時間を長くする必要があります。血中移行しないため、他剤との相互作用が非常に少なく、併用薬の多い高齢者にも使用しやすい利点があフロリード™ ゲル経口用 2 ％書かれていますので、診療報酬請求上できます。でも問題となる使用方法ではありません。もちろん、うがいができない患者さんには使用できません。また、重症なただし、義歯に定着したカンジダ菌は非常に強固でなかなか除去できない口腔カンジダ症には少し効果が落ちます。ため、義歯装着者で口腔カンジダ症を最大の欠点は、味や臭いが良くない繰り返す患者さんは、義歯を作り直すということから、患者さんに大変嫌わことも必要かもしれません。その場合、れています。レジン床よりも金属床のほうがカンジまた、抗真菌作用のある成分が配合されている義歯洗浄剤が発売されていなお、いずれの薬剤も、診療報酬請求上は外用薬ではなく内服薬ですので、請求の際には注意をしてください。ますので、これによるメンテナンスに口腔カンジダ症は口腔で 3 番目に多より、口腔カンジダ症発症のリスクをい感染症であるため、このような患者軽減できます。さんが来院する可能性が少なくありまこのように局所治療に適した薬剤ですが、同じアゾール系の第 2 選択薬イせんので、積極的に治療に臨んでいただきたいと考えています。 Ⓡ トリゾール内用液 1 ％と同様に、プラザキサⓇ やイグザレルト Ⓡ など、最近発売された新機能抗血栓剤とは併用禁忌となっていることに注意してください。 ◆第 2 選択薬 1 ％です。良好な血中移行をするため、慢性肥厚性カンジダ症にも有効で、安口角炎にも有効ですが、口腔内のカにも使用が可能です。もともと小児用薬剤のため、小児にも使用することが第 2 選択薬はイトリゾールⓇ 内用液ります。ワルファリンを飲んでいる方着します。この使い方は添付文書にもダ菌の付着を抑えることができます。 ◆第 1 選択薬フロリード™ ゲル経口用 2 ％（ミコナゾールゲル） 5 gまたは20g 1 日 5 gを 3 回に分け、毎食後口腔内に塗布　7 〜14日量（保険請求上は 1 日10〜20gを 4 回に分け○日間としないと査定の可能性あり）大型の有床義歯を装着している場合義歯基底面少量塗布療法 ◆第 2 選択薬イトリゾールⓇ 内用液 1％（イトラコナゾール内用液） 1 回20mL　1 日 1 回　夕食前口腔内全体に薬を行きわたらせた後飲み込む　7 日分下痢症状が強い場合イトリゾールⓇ内用液 1 ％含嗽療法 ◆第 3 選択薬ファンギゾンⓇシロップ100mg/mL （アムホテリシンBシロップ） 10mL＋蒸留水490mL溶液（ 2 ％溶液） 1 回20mL　1 日 3 回　毎食後含嗽　8 日分（保険適用外として扱われる可能性あり）血中移行しないため口腔内に薬剤を含定した効果を示します。特徴的な副作用として、下痢が多く、 1 ）Senpuku, et al：Systemic diseases in association with microbial species in oral biofilm from elderly requiring care. Gerontology, 49：301-309, 2003. 2 ）Senpuku, et al：Post-operative infection by pathogenic micro-organisms in the oral cavity of patients with prostatic carcinoma. The Journal of International Medical Research, 34：95-102, 2006. 3 ）深在性真菌症のガイドライン作成委員会編：深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2007．共和企画，2007． 4 ）西山茂夫：口腔粘膜疾患アトラス，文光堂，1982．（一部改変） 5 ）松田登・藤林孝司：口腔粘膜疾患の診断と治療，書林，1983．（一部改変） 6 ）岩渕博史ら：ミコナゾールゲルの義歯基底面少量塗布療法．歯薬療法，19：22-27, 2000. 下痢が多い方には内用液を 1 回10mL、ンジダ菌が口角部に集合して口角炎を朝晩 2 回、 2 分間うがいをして吐き出発症させているため、口角部だけではすという含嗽療法を勧めています。なく、口腔内全体にも塗るようにして ◆第 3 選択薬第 3 選択薬はファンギゾンⓇ シロッください。大型の有床義歯を装着している患者 6）プ100mg/mLです。シロップ剤なので、さんには「義歯基底面少量塗布療法」うがい薬として使用されている先生がが非常に有効です。1 日 3 回、のよ多いと思います。うがいの場合、菌がうに薬剤を義歯に伸ばして、上下に装薬剤に接触しているときは効きますが、 ◆企画・発行：昭和薬品化工株式会社〒104-0031　東京都中央区京橋二丁目17番11号 Phone 03-3567-9571　Fax 03-3561-0613 http://www.showayakuhinkako.co.jp ◆編集・制作：株式会社ひでじま〒113-0033　東京都文京区本郷二丁目16番8号 D6298107E 2013年 1 月（A-1301HI）