受付入力 確 認 請求書 様式１ 入金確認 承 認 承認書 発行 ※受付番号 札幌駅前通地下広場使用承認申請書 (申 請 先 ) 札 幌 駅 前 通 地 下 広 場 指 定 管 理 者 札幌駅前通まちづくり株式会社 下記のとおり利用したいので、参加者全員が利用規約に同意の上、承認の申請をします。 申請年月日 平成 年 月 日 申請者氏名（ふりがな） 団体・事業所名 住所 〒 電話番号 FAX E-mail 利用目的（イベント名称） 利用期間 年 月 日（ ）～ 年 月 日（ ） 利 用 場 所 （ ○ を つ け て く だ さ い 。） ① 北 ３ 条 交 差 点 広 場 （ 東 ・ 西 ） ②北大通交差点広場（東・西） ①と②をご利用の場合、③も複数枠 をご利用の場合など、図面の提出が ③憩いの空間（ 必要です。 ④ そ の 他（ 枠） 枠数をご記入下さい。 ） 人 集客予定人数（①②利用時記入） 貸出備品利用の有無 申請書の受付順に備品の予約をし ております。数に限りがありますの で、お早めにご予約ください。最終 決定は利用予定日の１週間前まで ※追加備品（請求書発行後） にお願いします。 電源使用の有無 有（ 合 計 事前に電源の申請がない場合は、当 ワット） ・無（ 憩 い の 空 間 は １ 枠 750 ワ ッ ト ま で ） 使用用途： 日使用できないことがございます。 時間／ 映像装置利用（①②利用時記入） 時～ 時 （ 最大８時間まで ） ※入力・済 ノ ー ト PC を お 持 込 く だ さ い 。 な お 事 前 の 機 器 チ ェ ッ ク を お 勧 め し ま す 。 広場特別設備等承認申請 有・無（有の場合は別途申請が必要） 利用料金減免申請 有・無（ 有 の 理 由 ： ） ※審査 ※はまちづくり会社記入欄（記入しないでください） ※利用料金 ※広場 円 ※備品 円 ※映像装置 円 ※当日精算 ※広場 円 ※備品 円 ※映像装置 円 ※入金日 ※広場利用料 ／ ※映像利用料 ／ ※追加備品利用料 ／ イベント内容（物販、展示、宣伝、食品の扱いなど出来る限り具体的に記載してください。 な お 、こ ち ら に 記 入 さ れ て い な い も の を 実 施 さ れ た 場 合 は 、利 用 当 日 に 利 用 承 認 を 取 り 消 さ せ て い た だ く こ と が ご ざ い ま す 。） ・ イ ベ ン ト の 種 類 ：（ い ず れ か １ つ に ○ を つ け て く だ さ い 。） ①行政 ②アート・音楽 ⑥観光プロモーション ③宣伝プロモーション ④販売 ⑤市民活動 ⑦その他（ ） ・具体的な内容： 利用スケジュール／タイムテーブル 搬入／準備、本番、撤収／搬出などのスケジュールを具体的に示して下さい。 な お 、準 備 開 始 時間と 撤 収 時 間 は 通 勤等の 混 雑 時 に あ た らない よ う 計 画 し て くださ い 。 （ 交 差 点 広 場 に つ い て は 運 営 マ ニ ュ ア ル 、 詳 細 ス ケ ジ ュ ー ル を 別 途 提 出 し て く だ さ い 。） ・搬 入 ／ 準 備（ ： ～ ： ）・ イ ベ ン ト 時 間 （ ・搬出／撤収（ ： ～ ： ） ： ～ ： ） 持込設備・備品 ／ 有・無 参加者名簿（フルネームで） 持込設備の種類・サイズなどをご記入ください。 （参加者全員のお名前をご記入ください。承認書 発 行 後 の 変 更 は 原 則 認 め ら れ ま せ ん 。） 搬入搬出経路 安 全 管 理（ 警 備 員 、整 理 員 、受 付 係 の 配 置 な ど ） （ ）番出口階段・ その他（ ） 複数日にわたる利用の場合 ※大きな荷物の搬入搬出、大量の荷物の搬入搬出、 エ レ ベ ー タ ー 利 用 の 必 要 が あ る 場 合 な ど は 別 途「 作 業届出書」の提出が必要です。 １：毎日全ての設置物・備品等を撤収する ２：イベント時間外に主催者側で警備スタッ フを配置する 当日の常駐責任者の氏名／電話： 会社名 氏名 携 帯 番 号 （ 当 日 必 ず 連 絡 が つ く 番 号 を ご 記 入 く だ さ い 。） そ の 他 （ ご 質 問 等 ご ざ い ま し た ら 、 こ ち ら に ご 記 入 く だ さ い 。） ※ 公 益 的 な イ ベ ン ト の 場 合 、イ ベ ン ト ス ケ ジ ュ ー ル を 掲 載 す る こ と が あ り ま す 。実 施 の ３ 週 間 前 ま で に イベント名称、連絡先等お知らせいただければ他メディアにも情報提供することもございます。 送 信 先 ： 郵 送 ま た は FAX に て お 送 り く だ さ い 。 札幌駅前通まちづくり株式会社 〒 060-0003 札幌市中央区北 3 条西 3 丁目 1 番 札 幌 大 同 生 命 ビ ル 10 階 012 号 室 TEL: 011-211-6406 FAX: 011-211-6408 ※備考欄（記入しないでください）
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