２０１５年度 安全報告書 安全報告書 （２０１５年度） 第一航空株式会社 本安全報告書は、航空法第１１１条の６、並びにこれに基づく航空法施行規則 第２２１条の５及び第２２１条の６に基づいて作成しました。 1 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 ー 目 次 はじめに ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・P-3 輸送の安全を確保するための事業の運営の基本的な方針に関する事項 ・・・・・P-4 安全方針 コミットメント 法令・規定の遵守 １ 輸送の安全を確保するための事業の実施及びその管理の体制に関する事項 ・・P-5 （１）安全確保に関する組織及び人員に関する情報 （２）日常運航の支援体制 （３）使用している航空機に関する情報 （４）運航状況に関する情報 ２ 法第１１１条の４の規定に基づく報告に関する事項 ・・・・・・・・・・P-8 （１）総件数 （２）主要な事態の概要及び対応状況 （３）トラブルの種類別、機種別、国内線、国際線別の発生状況等 （４）その他安全上のトラブルの内容 ３ 輸送の安全を確保するために講じた措置及び講じようとする措置に関する事項・・P-11 （１）航空機の正常な運航に安全上の支障を及ぼす事態の再発防止のために 講じた措置又は講じようとする措置 （２）国から受けた事業改善命令、厳重注意その他の文書による行政処分 又は行政指導 （３）輸送の安全に関する目標の達成度 （４）安全に関する取り組みの実施状況 （５）２０１６年度の安全目標 2 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 ～ はじめに ～ 平素より第一航空株式会社に深いご理解とご協力を賜り誠にありがとうございます。 誠に残念であり、顧客の皆様にはお詫びを申し上げなくてはならない事態が発生いたしました。 2015 年度に皆様にお約束しておりました、会社第一の方針であります「安全の維持向上」を 裏切る結果を惹起いたしました。 それは、昨年 8 月に粟国空港におきまして着陸後、航空機の方向保持ができなくなり、滑走 路脇の外柵フェンス付近で停止したという事故が発生してしまいました。 現在、航空局のご指導のもと、社内にて事故原因の特定を行っております。搭乗されていら っしゃったお客様、空港の関係者の方々を含め、皆様に心よりお詫び申し上げます。 今後このような事態を招かないよう、航空局のご指示に従い、安全運航に関する教育・訓練 を充実させ、その定着度を確認しつつ、安全を具現すべく努力いたす所存でございます。 現在就航に向け努力致しており、皆様から第一航空は、小さいながら誠心誠意頑張っている との評価を頂けるよう弊社役職員一同努力いたします。 今後とも宜しくお願い申し上げます。 第一航空株式会社 代表取締役社長 西 川 昌 伸 3 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 輸送の安全を確保するための事業の運営の基本的な方針に関する事項 （規則第２２１号の６第１号） 安全方針 「安全の維持及び向上を会社の最優先事項とする」 コミットメント 会社における最大の責務は、お客様と社員の安全を守ることであり、航空安全は会社の経営の基盤 という信念を持っている。 社員は、全ての安全に関する情報を、関係者全員で共有することが重要と考え、全ての社員が安全 に関する重要な危険要素や懸念を忌憚なく報告することを必須とする。 法令・規定の遵守 ・役職員は、法令を遵守しなければならない ・全ての社内規定は、法令に適合しなければならない ・社員は、該当する社内規定を遵守しなければならない ・規定の基準や標準が業務実施に不適切であった場合や、規定が該当法令に 適合していない場合、速やかに当該規定の所轄部門へ報告する ・会社は関係法令等への不適合を認めた場合には、速やかに是正する 4 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 輸送の安全を確保するための事業の実施及びその管理の体制に関する事項 （規則第２２１条の６第２号） （１）安全確保に関する組織及び人員に関する情報 １）組織図 飛行機運航課 ヘリコプター運航課 運航部 広島事業所運航課 運航管理課 八尾事業本部 安全推進室 八尾事業本部 整備課 整備部 管理課 総務課 顧問 安全統括管理者 経理課 業務部 社長 営業課 広島事業所 運航課 運航部 運航管理課 訓練課 整備課 沖縄事業本部 整備部 管理課 沖縄事業本部 安全推進室 業務課 業務部 石垣拠点開設準備課 5 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 ２）各組織の機能・役割の概要 社 長 安全に関する総責任者としてコミットメントを発表しています。 安全方針を明示するとともに、安全統括管理者等からの安全施策・安全投資に係る報告について検 討し、必要な場合安全上の重要事項に関する経営上の意思決定に基づく指示を行います。 安全統括管理者 安全管理の枠組みの統括管理責任者であり、総合安全推進会議を開催して安全管理体制の継続的な 改善を推進し安全の監視を行っています。重要事項について社長に報告を行い、安全施策・安全投資 などの重要な経営上の意思決定に直接関与しています。また、重大な不具合が発生した場合、社内航 空事故調査責任者を指名し、原因の究明や是正に対する必要な勧告・提言を行います。 安全推進室長 安全管理体制が有効、かつ妥当性があるかモニターし、必要な勧告を行っています。安全に関する 事項について、社外（監督官庁を含む）との窓口業務を行うとともに、組織内への安全情報の提供や、 安全教育などの啓蒙活動を行っています。又、安全統括管理者より社内調査責任者を任命された場合、 直ちに社内航空事故調査を実施し、その内容を報告します。 部長・所長 各部長・所長を安全に関する取り組みの実行責任者として、部内・組織内で安全に関する業務の実 施基準・手順が設定、実施及び維持されていること、法的要件や会社の規定・基準及び手順書が遵守 されていることを確認します。不備が認められ安全統括管理者より社内調査責任者を任命された場合、 直ちに社内調査を実施し安全統括管理者に報告すると同時に是正措置を行っています。 ３）各組織における人員数 平成２８年３月３１日現在 安全推進室 １３名 八尾事業本部 沖縄事業本部 運航部 整備部 業務部 運航部 整備部 業務部 １０名 １５名 ９名 ８名 ７名 １４名 ４）航空機乗組員、客室乗務員及び整備従事者の数 平成２８年３月３１日現在 航空機乗組員 客室乗務員 整備従事者 ２０名 ０名 ２２名 ５）運航管理者の数及び整備従事者のうち有資格整備士の数 平成２８年３月３１日現在 運航管理従事者 有資格整備士 ３０名 １９名 6 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 （２）日常運航の支援体制 １） 航空機乗組員、客室乗務員、整備従事者及び運航管理担当者に係る定期訓練及び審査の内容「運 航規程審査要領：空航第５８号」 、 「整備規程審査要領：空機第７３号」及び「航空運送事業及び航 空機使用事業の許可及び事業計画変更の許可審査要領（安全関係） ：空機第６８及び６９号」により 定められています。これらの規程については、国土交通省航空局ホームページをご覧下さい。 ２）日常運航における問題点の把握とその共有、現場へのフィードバックの体制 ・運航管理担当者は、飛行前及び飛行中の運航状況を常に把握し、気象状況、飛行空域に関する航空 交通情報等を提供する等、必要な援助を行います。飛行後に機長から運航状況の提供を受け、その 内容を分析し、報告書作成等の必要な措置を行います。 ・安全推進委員を含め「航空機状況報告」 「ヒヤリ・ハット報告」等の報告を通じ、運航状況の把握に 努め、これを分析して関係者に通知します。 ３）安全推進活動等の取組み ・安全推進委員の協議により年度毎の『航空事故防止計画』を立て、安全推進についての基本方針 及び基本方針に基づく四半期毎の安全目標を設定し、年度当初の安全教育に於いて周知すると共に、 当該目標を標語として事務所に掲示して安全意識の高揚を図っています。 ・安全統括管理者をはじめ安全教育を行う者に対しては、知識、マネジメント能力向上のため、安全 セミナー、安全講習会へ積極的に参加しています。 ・各部所単位で実施される職場安全会議は、部所長が１回／３月に開催して、部所単位での航空安全 に関する問題点、四半期毎の安全目標に対する達成度を評価し、安全上重要な事項または、自部所 で解決できない問題点については、総合安全推進会議に報告し、解決を図っています。 （３）使用している航空機に関する情報 飛行機 機数合計 １２ 機 平均機齢 ２５ 年 平成２８年３月３１日現在 平均年間 平均年間 導入 飛行時間 飛行回数 開始年 ４ １６５ １７５ １９６６ ３３ ３ ６ ２０６ ９８ １９６６ ３８ セスナ式２０８型 ２ １０ ２１５ ７６ ２００８ １３ バイキング式ＤＨＣ６型 ２ ２１ １５６ １４５ ２０１５ １ 機 種 機 数 座席数 セスナ式１７２型 ５ セスナ式２０６型 ヘリコプター 機数合計 ６ 機 平均機齢 １１ 年 平均機齢 平成２８年３月３１日現在 平均年間 平均年間 導入 飛行時間 飛行回数 開始年 ２ ２０５ ２０４ １９８８ １７ ３ ４ １４２ １１３ １９９９ ９ １ ５ １１ １７ ２０１３ ２ 機 種 機数 座席数 ロビンソン式Ｒ２２型 ２ ロビンソン式Ｒ４４型 ロビンソン式Ｒ６６型 平均機齢 7 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 （４）運航状況に関する情報 当該事業年度における保有機種別の輸送実績については、路線を定めて運航していないため省略しま す。 法第１１１条の４の規定に基づく報告に関する事項（規則第２２１条の６第３号） 法第１１１条の４に規定する「航空機の正常な運航に安全上の支障を及ぼす事態」 （事故、重大インシデ ト及びその他の安全上のトラブル）の発生状況 （１）総件数 航空運送事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ４ 件 航空機使用事業 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ２ 件 （２）主要な事態（安全上の重大性や社会的反響が大きかった事態）の概要及び対応状況 ‐航空事故‐ 機 種： バイキング式ＤＨＣ６-４００型機 状 況： 平成２７年８月２８日（金）０８時３９分那覇空港を離陸、同０８時５５分頃粟国空 港に着陸した際、機首が右に偏向を始めた。偏向を制御することができず、滑走路を 逸脱し、滑走路右側の外柵フェンス及び盛土に衝突停止しました。同機には機長、副 操縦士の他乗客１２名が搭乗していましたが、全員軽傷でした。 原 因： 現在、運輸安全委員会が事故原因を調査中です。 対 策： 事故原因解明後、再発防止策を講じます。 （３）トラブルの種類別、機種別、国内線、国際線別の発生状況等、参考となるデータ １）航空事故 ・・・・・・・・・・・・・・・・・ １ 件 ２）重大インシデント ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ０ 件 ３）その他安全上のトラブル ・・・・・・・・・・・・・・・・・ ５ 件 ～～ 安全上のトラブルの内容 ～～ 事例１： 搭載用航空日誌を取り違えて搭載し運航。機 種： バイキング式ＤＨＣ６-４００型 機 状 況： 平成２７年８月２８日 Ａ機が那覇空港を離陸し、Ｂ機の飛行準備をしていた者が、搭載用航空日誌の飛行時 間記録部分（分冊）がＡ機のものである事を発見。 原 因： 機長の出発前の確認における搭載書類の確認が適切に実施されなかった。 Ａ機、Ｂ機共同じ形、同じ色の物が存在し取り違いが起きやすい状況であった。 搭載用航空日誌の管理部門、管理方法が運航課、整備課の間で不明確であった。 8 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 対 策： 搭載用航空日誌の管理は、整備管理課が行い、取り違いが起きないように個々の保管 場所を設定した。 出発時に整備士が機長に対してブリーフィング後、手渡す。 運航中は、機長が搭載用航空日誌を管理する。 基地到着後は、機長が整備士に手渡す。 沖縄事業本部の全機長に対し、再発防止の教育を実施した。 事例２： 副操縦士が航空身体検査の付加検査を受けないまま飛行。 状 況： 平成２７年８月２８日に発生した事故に対する調査の過程において、航空身体検査付 加検査合格証明書を有していないことが判明した。 原 因： 資格管理を行う者が関係通達に精通していなかった。 副操縦士は航空身体検査付加検査の必要性を認識していたが、受検した指定航空身体 検査医と意思疎通がうまく図れなかったため、付加検査を受検したものと勘違いした と考えられる。 対 策： 航空機乗組員の採用時、航空身体検査証明の有効性を確認する。 乗員管理・健康管理係を新設し、資格管理を厳格に行う。 航空身体検査関連について運航部員に対し資料を配布し教育をした。 航空身体検査受検指示書を手交し、その台帳を管理する。 航空身体検査受検指示書には有効期限内に受検しなかった場合、航空機に乗務できな くなる旨の注意書き及び受検結果を報告するよう明記した。 事例３： 電気系統の機能喪失 機 種： セスナ式ＴＵ２０６Ｇ型機 状 況： 平成２７年９月２９日 航空測量作業中、北九州空港の西８ＮＭ、１,７００ft にてロー・ボルテージ・ライト が点灯した。チェックリストに従いリサイクルを実施したが、回復しなかったため、 不必要な電源をＯＦＦとし、北九州空港へ着陸した。 原 因： ＡＣＵ（オルタネーター・コントロール・ユニット）の不具合 対 策： オルタネーター及びＡＣＵの交換を実施した。 オルタネーターを製造者へ発送し、故障原因を究明中です。 事例４： 疑いのある部品の取付け 機 種： セスナ式１７２Ｐ型機 状 況： 平成２７年１１月５日 八尾基地において有効期限の過ぎたガスケット（注）が部品棚に保管されていた。 9 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 使用履歴を調査した結果、有効期限の切れたガスケットが使用されていたことが判明。 原 因： 部品庫に保管されているものは全て使用可能な部品と判断し、使用した。 有効期限のモニターをしていなかったことが原因と考えられる。 対 策： 新品の部品を購入し、取付けた。 事態について、周知及び領収検査合格票の詳細確認の徹底を図った。 部品管理に使用しているＰＣソフトの一部プログラミングを変更し、有効期限を表示 させ整備管理が有効期限についてモニターできるようにした。 毎月始めに有効期限管理の一覧をアウトプットし、期限の確認を行い、次月確認まで に有効期限切れとなる部品は廃棄することとした。 （注） ：ガスケットとは、構造に機密性・液密性をもたせるために用いるシール材 事例５： 疑いのある部品の取付け 機 種： ピラタス・ブリテンノーマン式ＢＮ２型機 状 況： 平成２７年１１月９日 八尾基地において有効期限の過ぎたガスケットが部品棚に保管されていた。 使用履歴を調べた結果、有効期限の切れた２枚のガスケットが使用されていたことが 判明した。 原 因： 部品庫に保管されているものは全て使用可能な部品と判断し、使用した。 有効期限のモニターをしていなかったことが原因と考えられる。 対 策： 事態について、周知及び領収検査合格票の詳細確認の徹底を図った。 部品管理に使用しているＰＣソフトの一部プログラミングを変更し、有効期限を表示 させ整備管理が有効期限についてモニターが可能とした。 毎月始めに有効期限管理の一覧をアウトプットし、期限の確認を行い、次月確認まで に有効期限切れとなる部品は廃棄することとした。 輸送の安全を確保するために講じた措置及び講じようとする措置に関する事項 （規則第２２１条の６） （１）航空機の正常な運航に安全上の支障を及ぼす事態の再発防止のために講じた措置又は講じようとす る措置 該当はありませんでした。 （２）国から受けた事業改善命令、厳重注意その他の文書による行政処分又は行政指導 平成２８年３月４日付け「阪空安第１０号」にて航空輸送の安全の確保に関する事業改善命令を受け ました。 10 第一航空株式会社 ２０１５年度 安全報告書 （３）輸送の安全に関する目標の達成度 １）重大インシデント発生件数 ０件 ２）総合安全推進会議 １２回／年 ３）充実した内部監査の実施 （４）安全に関する取り組みの実施状況 １）毎月曜日朝礼にて、安全方針の唱和を行い安全意識の高揚に努めています。 ２）各部所において四半期ごとに定めている安全目標、安全教育、安全点検を行い、又四半期末には その評価を行うことにより事故防止に努めています。 ３）全社員を対象に年１回安全管理に関する教育、及び効果確認テストを行い安全意識の高揚に努め ました。 ４）８月１９日を「安全の日」と定め安全教育を行い無事故を誓い合いました。 ５）定期（年１回）及び臨時（１回）の内部監査を行い不具合事項の摘出、改善を行い事故防止を図 りました。 ６）総合安全推進会議、職場安全会議を通じて情報の交換を行い各種事故要因の摘出、是正策等につ いて確認しています。 ７）日常の事故事例等を全体及び各部門における朝礼等で紹介し、そこから学べる教訓等を各部、各 自で考えるよう時宜に応じた機会教育を行っています。 （５）２０１６年度の安全目標 １）航空事故発生件数 ０件 ２）重大インシデント発生件数 ０件 ３）安全情報収集件数 ８４件 11 第一航空株式会社
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