整理番号富久山産業機械講習所長殿不整地運搬車運転技能講習受講申込書生年月日受講者（ふりがな）氏名昭・平（〒住 - 年月日生）TEL 所勤務先勤務先住所１.（１１時間コース）イ、大型特殊自動車免許を有する方ロ、車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習又は車両系建設機械（解体用）運転技能講習を修了した方ハ、大型自動車免許、中型自動車免許、準中型自動車免許又は普通自動車免許を有し、かつ車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転特別教育又は車両系建設機械（解体用）運転特別教育若しくは不整地運搬車運転特別教育を修了後、その業務に３月以上従事した経験を有する方。（事業所の証明が必要）ニ、建設機械施工技術検定１級合格者で、実地試験でトラクター系建設機械操作法を選択しなかった方、又は２級の技術検定で第２種から第６種までの種別に該当するものに合格した方。免許証・修了証・合格証確認：確認者印２. （１５時間コース）車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転特別教育又は車両系建設機械(解体用) 運転特別教育若しくは不整地運搬車運転特別教育を修了後、その運転の業務に６月以上従事した経験を有する方。（事業所の証明が必要）修了証確認：確認者印３. （３１時間コース）車両系建設機械（基礎工事用）運転技能講習を修了した方。修了証確認：確認者印４. （３５時間コース）上記１，２，３以外の方。事日業使用車種機体・機械質量（実務期間昭・平所証明欄）トンメーカー・型式（年月日～）年月日使用車両系建設機械の車種、型式等及び実務経験期間は、上記の通り相違ありません。平成年月住所名称代表者名受講希望年月日受講コース備考㊞平成年月日～平成年月日１１・１５・３１・３５時間コース当講習所で受講された講習科目をご記入下さい。管理者確認印受付担当者注１一部免除で申請する場合は、資格証の原本を呈示していただき、その写しを申込書に添付して下さい。２科目免除に、虚偽の申請が認められた場合、修了証の交付が出来ない事があります又交付後であっても返納していただく場合があります。３当社はお客様の個人情報を下記の目的で利用させて頂きます。ご同意いただけない場合は窓口にお申し付け下さい。「受講申込書の内容・受講資格等の確認、講習案内の送付、受講料の支払い方法・入金状況の確認、お客様からのお問合せや資料請求」