お申込み確認書

　お申込み確認書
アクセスラインについて
申込日：20　年　月　日
ひかり電話 □ひかり電話申込なし　□ひかり電話申込有り（　ｃｈ　番号）
□光ネクストビジネスタイプ
□同番移行　→
番号（　）　□新番号
□光ネクストファミリータイプ　□光ネクストファミリー・ハイスピードタイプ
□同番移行　→
番号（　）　□新番号
□光ネクストファミリー・エクスプレスタイプ　□同番移行　→
番号（　）　□新番号
□同番移行　→
番号（　）　□新番号
□同番移行　→
番号（　）　□新番号
契約番号
□光ネクストマンションタイプ　□光ネクストマンション・ハイスピードタイプ
追加番号
□光ネクストマンション・エクスプレスタイプ
□光ライトファミリータイプ　□光ライトマンションタイプ
申込 □光プレミアムエンタープライズタイプ
種別 □光プレミアムファミリータイプ
プラン
□ひかり電話Ａ　□基本プラン　□安心プラン　□もっと安心プラン
□ナンバー・ディスプレイ　□ナンバー・リクエスト　□キャッチホン
□光プレミアムマンションタイプ
□ボイスワープ（　番号）　□迷惑電話おことわりサービス（　番号）
□Ｂフレッツビジネスタイプ　□Ｂフレッツベーシックタイプ
付加サービス □着信お知らせメール（　番号）　□FAXお知らせメール（　番号）
□Ｂフレッツファミリー100　□Ｂフレッツマンションタイプ
□フリーアクセス・ひかりワイド　番号→（　）
□Ｂフレッツワイヤレスタイプ
□固定電話と同じ　□その他の付加サービス（　）
申込み回線数
ご契約者について
□1回線　□複数回線　回線
□個人　□法人
お申込者（カナ）
お名前（漢字）
希望
第１（　）　－　□自宅　□勤務先　□携帯電話第２（　）　－　□自宅□勤務先□携帯電話
連絡
□ＮＴＴサービス（　□加入電話・ＩＮＳ　□フレッツＩＳＤＮ　□フレッツＡＤＳＬ　□Ｂフレッツ　□光プレミアム　□光ネクスト　□フレッツなし　）
既存
□他社サービス　（　□マイライン（加入電話）　□ケーブルＴＶ　□ＡＤＳＬ　□光サービス　）
ｻｰﾋﾞｽ
既存のフレッツサービスの廃止について □有　□無
お名前
（カナ）
申込者
□申込者ご本人　□ご家族
との関係 □その他　（　）
（漢字）
連絡先　□お申込者連絡先と同じ　□その他（連絡先：　-　-　）
ご
契
約
者
契約先住所　□ご利用場所と同じ　□その他
（以下に住所を記載）
ご住所　〒
名義確認資料　□既設電話名義で確認　□運転免許証　□外国人登録証　□パスポート　□その他（　）
生年月日　西暦　年　月　日
利用場所
□健康保険証＋（□住民票□印鑑登録証明書□戸籍謄(抄)本□その他（　））
利用場所に電話番号　□無　□有（　-　-　）
ご住所　〒
付加
）
付加サービスについて □リモートサポート　□その他（　ｻｰﾋﾞｽ
ﾈｸｽﾄ光ネクストセキュリティ　□希望しない　□希望する　※セキュリティは標準装備されてます、追加しない場合は、希望しないにチェック
申込
＊後日、通知するに変更をすると、手数料が発生します。
の場光ネクストナンバー通知　□通知する□通知しな
確認お手続きにあたり、固定電話の契約情報を使用させて頂きます。　□同意する　事項現在お使いの電話番号の継続利用有無　□継続利用を希望する　□継続利用しない
ひかり電話について
発信番号通知　□希望する　□希望しない
ひかひかり電話の対応機器設定　□あり　□なし
り電以下のサービスは利用頂けない場合があります。
話
電話帳掲載　□新規/変更　□現状のまま　□希望しない
※その他利用頂けないサービス有　□同意する ①電気・ガス等の自動検針サービス②ホームセキュリティ③スカパー④ドアホン⑤テレコング（0180）⑥ナビダイヤル（0570）
⑦Ｇ４ＦＡＸ・デジタル電話機はひかり電話に対応していません。
(□木造　□鉄筋、2×4　□3階建てまで　□4階建て以上（現場調査を要します））
住居住居形態 □戸建
につ
□集合住宅（□木造　□鉄筋、2×4　□3階建てまで　□4階建以上（現場調査を要します））
いて
＜ハイツ等、賃貸の場合＞　□借家オーナー、マンション管理会社等の了承済オーナー、管理会社名、連絡先（　）
工事回線引き込み工事は、電話用の配管又はｴｱｺﾝのﾀﾞｸﾄを利用。□同意する ※ビス留・穴あけができない場合は、備考欄へ記入
詳細
屋内配線工事　□あり　□なし　※引き込み場所とＰＣ利用の部屋や階が異なる場合、配線工事が必要（別途工事費要）
につ
いて工事立会者　□お申込み者ご本人　□その他（工事立会者：　工事立会者連絡番号：　）
WII
Ｗｉｉ／ﾆﾝﾃﾝﾄﾞｰDSｉ接続おまかせパック設定サポート　□希望する　□希望しない
PC
ＰＣ設定　□お客様ご自身　□ＩＳＰ設定　□代理店設定　□ＮＴＴ有料設定　（インターネット・メール・プリンタ他周辺機器）
□デスクトップ　□ノート　□メーカー（　）　□ＯＳ（　）
ＩＳＰについて　□お客様にてご手配　□代理店にて手配　□その他（　）
初期工事費割引　□申込む　□申込まない CLUBNTT-West　□申込む（申：生年月日　年　月　日）□申込まない
割引メールアドレス（契約者名が個人のみ必要）　＠
解約金の説明　□すみ　□してない
あっと割引　□申込み　□申込まない違約金の説明　□すみ　□してない
月額使用料の請求方法　□ご利用場所に設置されている電話回線に合算して請求
請求先
□他の電話回線に合算して請求（電話番号：　□Ｍｙビリング希望
）　□その他　※後日ＮＴＴより連絡いたします
資料送付先（請求書・開通案内・休止票等）　□ご利用場所住所と同じ　□ご契約者住所と同じ
□その他　ご住所　〒　-
無派遣
工事
予定
工事日
(現地調
査希望
日）
□宅内機器送付日希望（　月　日）　□送付希望時間帯（　～　＊送付希望日時は、申込日から5日以降にて
第１希望（　年　月　日）　（ＡＭ・ＰＭ・終日）　【違約金対象】
◆ＮＴＴ東日本エリア、海外への移転。
第２希望（　年　月　日）　（ＡＭ・ＰＭ・終日）　◆フレッツ光が提供されていないところへ移転され、フレッツＡＤＳ
第３希望（　年　月　日）　（ＡＭ・ＰＭ・終日）　Ｌ又はフレッツＩＳＤＮを利用していただけなかった場合。
初期工事費割引キャンペーンは、２４ヶ月継続利用していたたくことをお約束していただきます。お客様都合にて、24ヶ月以内にご
解約された場合は、解約金をお支払いいただきます。（最大28,455円（税込み）
あっと割引も2年以内にご解約された場合は、違約金が必要となります。(最大10,５００円（税込み）
事確初月のみ、フレッツ回線　契約料　８４０円（税込み）が発生します。ひかり電話をお申込みされたお客様が同番移行をご希望された
項認場合は、1番号につき４,２００円（税込み）の初期費用が必要となります。
通信速度については、ご利用のパソコンのスペック、セキュリティにより異なります。
お客様承諾
ご署名欄
確認日時（　/
/　）
＜代理店名・連絡先＞ (パートナーコード：　）
備考

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