与薬依頼書 一つの処方箋につき１枚提出してください。処方された薬の説明書を必ず提出してください。 提出日 平成 年 依頼先 新砂田保育園 月 日 園児氏名 クラス名 処方医療機関名 ①持参した薬 ②保管（該当に○） ③薬の剤型 ④薬の内容 病名 平成 年 日に処方されたもの 室温 ・ 冷蔵庫 ・ その他 （ ） 粉（ 包）・ 液（シロップ）・ 外用薬 ・ その他 （ ） 抗生物質 ・ 咳止め ・ 下痢止め ・ 風邪薬 ・ 外用薬 ・ その他 （ ） ■ 平成 ⑤使用する日時 月 ■ 午前 年 月 ・ 午後 日 ～ 平成 年 時 ■ 食前 ・ 食後 ・ おやつ後 月 日 分 / 分前 分後 その他（ ） この与薬依頼書によって与薬した結果についての責任は、保育園側にないことを 承認します。 保護者氏名 与薬確認月日 / / / ㊞ / / / / 園側与薬確認 保護者与薬確認 留意点 １．与薬は医師の診断で処方された薬のみに限らせていただきます。 ２．薬は事務所の主幹・主任へ直接手渡してください。手渡しでない場合与薬はいたしません。 ３．薬の袋又は容器には必ず園児名をはっきり書いてください。 ４．与薬の回数（量）は必ず１回分でお願いします。水薬は１回分の容器にてご持参ください。 ５．本用紙は与薬の期間（最高７回分）使用します。
© Copyright 2024 Paperzz
