IBLCE 資格試験願書 2015 出願期限や受験料については、補足説明をお読みください 重要:英語で記入をしてください 1. 出願者の情報 名 ミドルネーム 姓 メールアドレス(自宅) メールアドレス(職場) メインで利用しているメールアドレスに✔してください □ 自宅 □ 職場 敬称(例： Ms., Mr., Dr, Mrs.): ________ 称号(例： Jr, Sr): ________ その他の情報: ____________________________________________________ 正式な氏名(公的文書に記載される名前) ________________________________________________________________________________________ (名字を先に記載することを希望する場合は✔してください) 希望する名: _______________________________________________________________________________________________________________ メインの住所: 自宅 職場 (メインの住所に✔してください) メインの電話番号: 住所: 自宅 職場 (メインの電話番号に✔してください) 国番号: エリア番号: 電話番号: 市町村: 都道府県: 内線番号: 郵便番号: 国: 携帯電話番号: 国籍: 居住地（国）: 生年月日: 過去に IBLCE 資格試験を受験したことがあれば、その年を教えてください。 _________ 性別: / 日/月/年 女性 / 男性 IBLCE 使用欄 Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 1 of 9 2. 専門情報 次の項目毎に、1 つだけ✔してください 専門家としての教育: 活動場所 該当先を全て✔してください: 最終学歴: 歯科医 地域のクリニック 中等教育 栄養士 教育機関/組織 高等学校 助産師 行政/政策事務局 短期大学士(高等学校業後 2 年間のプログラム) 看護師 病院 学士 (高等学校卒業後 3-4 年間のプログラム) 作業療法士 個人病院/開業医 修士/専科 (高等学校卒業後 5-6 年間のプログラム) 薬剤師 医療業務/医務室 博士 理学療法士/物理療法士 ボランティア組織 内科医/医師 その他: 医療言語聴覚士/セラピスト その他: 雇い主は IBCLC の資格を要求していますか? はい いいえ 母乳育児相談の経験は? (IBCLC 資格の有無は問いません) 現在は相談を受けていません 5 - 10 年 15 - 20 年 5 年以下 10 - 15 年 20 年以上 母乳育児相談を行った際の費用は発生していますか? 有償 無償 有償・無償両方有 Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 2 of 9 3. 主言語 次のリストの中から 1 つだけ✔してください。 クロアチア語 英語 ギリシャ語 イタリア語 ポーランド語 スペイン語 デンマーク語 フランス語 ハンガリー語 日本語 ポルトガル語 台湾語 オランダ語 ドイツ語 インドネシア語 韓国語 スロベニア語 その他 4. 受験する言語: 試験は次の言語で行います。 希望する言語を 1 つだけ✔してください。 クロアチア語 英語 ギリシャ語 イタリア語 ポーランド語 スペイン語 デンマーク語 フランス語 ハンガリー語 日本語 ポルトガル語 台湾語 オランダ語 ドイツ語 インドネシア語 韓国語 スロベニア語 5. 志願条件: 私は次の志願条件で IBLCE 資格試験を受験します: 志願条件 1 志願条件 2 志願条件 3 修了した IBLCE 認定のプログラムを記入してください。 IBLCE から提供された志願条件 3 プランガイド 番号を記入してください。 Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 3 of 9 6. 健康科学科目教育: 受験者は 14 の健康科学科目教育もしくは同等以上を修了していなければなりません。健康科学科目教育の必要条件については、 http://iblce.org/resources/iblce-documents/の Health Sciences Education Guide を参照してください。 審査対象になった場合、14 の健康科学科目教育修了の証明書を提出しなければなりません。下記のうち、要求された情報の提出方法について最も近いものを選んでくだ さい。 14 の健康科学科目教育ガイドにある科目と合致し、修了した科目の記録や免状を提出します。 その国で認定された保健医療専門職の教育を受け、保健医療専門家として働いていたことを証明する文書を提出します。 7.母乳育児に関する専門教育: 5 年以内に 90 時間以上の母乳育児に関する専門教育を受けています。 はい いいえ 5 年以内に修了した、母乳育児に関する専門教育の時間数を記載してください:___________________________ 『いいえ』と答えた場合、Memorandum of Understanding（覚書）の条件を遵守し、出願と同時に追加料金を支払わなければなりません。詳しくは、地域の IBLCE 事務 局までお問い合わせください。 Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 4 of 9 8. 母乳育児相談の実地経験: 以下の志願条件にある、監督下における母乳育児支援の必要最低時間数を 5 年以内に終えています。 『いいえ』と答えた場合、IBLCE 資格試験は受験できません。詳細は、地域の IBLCE 事務局までお問い合わせください。 志願条件 1. (監視下で 1000 時間) 合計時間数を記載してください:__________ 志願条件 2. (直接の監督下で 300 時間) 合計時間数を記載してください:_____________ はい いいえ 志願条件 3. (直接の監督下で 500 時間) 合計時間数を記載してください:____________ 9. 個人的配慮 (健康上): 資格試験受験にあたり、個人的配慮は必要ですか? (例:身体的しょうがいのため) 『はい』と答えた場合、個人的配慮が必要な理由と証明書類を添付してください。 はい 試験中、2 カ国語辞書を使用したいと思っていますか? [『はい』と答えても、承認され提供されるとは限りません] 希望する言語を 2 つ記入してください：__________________________________________________________________________ いいえ はい いいえ 妊娠中で、試験日が出産予定日に近い場合、ウェブサイトにある IBLCE Exam Cancellation/Withdrawal Policy （IBLCE 資格試験受験取り消し/出願の取り下げポリシー）を参照 し、ご了承ください。 資格試験までに出産する予定で、赤ちゃんに授乳するための時間を要求しますか? はい いいえ 『はい』と答えた場合、出生証明書もしくは医療者より出産予定日が記載された文書を添付してください。 資格試験中の授乳時間申請手続きの詳細については www.iblce.org をご覧ください。 10. 受験地: IBLCE はコンピューターによる試験の導入を進めています。しかしながら、今後も筆記による試験が必要な地域もあります。筆記試験が必要な受験者の把握 のため、受験を予定している都市や国をお知らせください。筆記試験を希望する場合、下記された地域に一番近い試験会場を指定させていただきます。コンピューターに よる試験を希望する場合、追って受験日についてお知らせをいたします。下に、受験希望地を記載してください: __________________________________________________ Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 5 of 9 11. 要回答事項: 下記にある 3 つの質問、全てに✔で答えてください。各々、適した回答を選んでください。以下のうち、1 つでも『はい』と回答した場合、その状況に関する理由説明を 別々の用紙に記載し、日付とサインをしてください。この説明文書は Personal and Confidential（個人情報）と明記した封筒に入れて封印し、他の書類と提出してくださ い。 (18 歳の誕生日までの軽犯罪については除外し、重罪については報告すること) 回答漏れや『はい』と回答した状況についての理由説明文書の提出漏れがあった場合 は出願手続きを遅らせ、不備申請費を課せられることになります。 軽度の交通違反(あるいは兵役中の高等軍法会議による有罪判決)以外で有罪判決を受けたり、有罪の申し立てを受けたり、合意での犯罪不抗争はありますか? 軽犯罪・重 罪、問わず回答してください。 はい いいえ 専門分野の会員資格・免状・申請もしくは証明書が否認されたり中断されたり取り消しされたりしたことはありますか? (最低条件を満たさない場合や試験を受けられな かった場合を除く) はい いいえ 専門機関や組織から問責されたり 罰せられたりしたことはありますか? はい いいえ 『はい』と答えた項目について、理由説明文書を添付することを忘れないようにしてください。 12. 同意事項: 次の内容をよくお読みいただき、次のページの下にある箇所に日付とサインを入れてください。日付とサインを入れ忘れると申請手続きが遅れ、不備申請費を課せられ ることになります。 IBLCE に出願するにあたり、わたしは: a. IBLCE®の職務行動規範と IBLCE 懲戒の手順を読み、明確に理解し、同意します。出願により、IBLCE®の職務行動規範、IBLCE 懲戒の手順、及び全ての IBLCE ポリシーと手続きがわたし自身に適用され、同時に出願にかかわる諸費用や、認定・再認定申請に必要な提出物にも適用されることを理解しました。 b. この文書は出願のためのものであり、認定書を確約するものではないことを理解しました。多肢選択式試験に出願し、IBLCE の求めに応じてさらなる情報提供を することに同意します。 c. IBLCE が受け取った全ての文書・話・その他の情報は IBLCE 所有となり、返却不可であることを理解しました。 d. 出願や試験の過程、あるいは IBLCE 関連で事実と異なる発言や詐称をした場合、職務行動規範に従い、本出願は取り消しになる場合があること、また、その後 の再出願も受領停止・あるいは取り消される場合があることを明確に理解し、同意しました。 e. IBLCE はその裁量で、認定や再認定に関連すると思われる情報について、本人、もしくは他からの情報を求める場合があることを明確に理解し、同意しました。 本願書に記載された情報、及び添付した全ての文書は正確で、誤りがないことを約束します。IBLCE が公表し更新する試験の不正行為・カンニング・点数の取り 消し等のポリシーや手続きに従うことを明確に理解し、同意します。 g. IBLCE の試験問題について誰かに伝えたり、何かに掲載したりすることは禁じられています。この禁止事項は試験前・試験中・試験後にも適用されます。禁じら f. れた行為・その他の違反行為をした場合は、速やかに申し出なければなりません。また、他人のそれを知り得た場合も同様です。この決まりに反した場合は、 Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 6 of 9 IBLCE ポリシーと手続きに従って点数の取り消しや資格取り消し対象となり、さらに刑事告発を含めた法的な処置が取られる場合があることを明確に理解し、同 意します。 h. 求めに応じ、IBLCE やその指定代理人に願書・認定・再認定にかかわる個人情報を提供することに同意します。 i. IBLCE が資格認定や再認定に関連して、国・地域・行政・その他、現在や過去の雇い主等の情報源と連絡を取る場合があることを明確に理解し、同意します。 j. k. 本出願や、認定された場合はその資格について何らかの異議がある場合は、アメリカ合衆国バージニア州に対人管轄権があることを、明確に同意します。 初回の出願や再認定申請は IBLCE の監査対象となることを理解し、同意します。この監査は標準化され、無作為抽出されて実施されます。対象になった場合、 出願者あるいは再認定申請者は求められた情報を適宜提供しなければなりません。情報提供を怠った場合、受験の延期や拒否、あるいは懲罰の対象となります。 これまでに説明した無作為抽出と標準化された監査に加え、IBLCE には出願者や再認定申請者に卒業証明書・在職証明書・学習課程証明書・その他、資格や再認 定申請にかかわる証明書の提出を求める権利があり、求められた場合は適宜応じなければなりません。怠った場合、受験の延期や拒否、あるいは懲罰の対象とな ります。万が一、IBLCE が出願や再認定申請に添付された文書に誤りや不正があったと判断した場合; IBLCE には出願者の受験を拒否したり懲罰の対象としたり する権利を有します。 IBLCE にはこの願書、及び職務行動規範を見直し、改訂する権利を有することを明確に理解し、同意します。この改訂内容に注意し、最新の条件全てに応じるこ との責任があります。出願に大きく影響を及ぼすような変化があった場合、速やかに IBLCE に報告する義務があることを理解し、同意します。本出願に関連す る、全ての文書を提出する義務があることを理解し、同意します。 m. 住所やその他連絡先に変更があった場合は、すぐに IBLCE に知らせることを明確に理解し、同意します。これは、唯一の義務であることに同意します。 l. n. 受験資格が認められ、試験に合格して得た認定書は、IBCLC としての適応や能力を保証するものではないことを理解し、同意します。認定者は IBLCE の 資格者リストに載り、IBCLC®や RLC®を名乗ることができます。さらに、IBLCE が認めた名称・マーク・ロゴを使用することが認められます。IBCLC や RLC としての資格が失効したり取り消されたりした場合、即座に IBCLC や RLC を名乗ることを停止しなければなりません。違反した場合、IBLCE より法的処置が 取られます。 o. IBLCE が願書や試験データを匿名で集計し、統計や調査目的で利用することを理解し、同意します。 p. 本願書の要回答事項にある全ての行為についての情報を開示し、間違いがないことを誓います。そして、今後発生する全ての要回答事項にある行為について、 IBLCE に報告する義務があることに同意します。 q. IBLCE の受験料の払い戻しポリシーを明確に理解し、従うことに同意します。 r. s. 下記にサインすることによって、受験者は Memorandum of Understanding（覚書）を熟読し、その覚書の条件に従うこと、また母乳育児に関する特別な教育の必 須条件を終えたことに同意したとみなします。 IBLCE は次の場合、認定や再認定に関して拒否・取り消し・保留といった処置を制約なしにとることができます: i. ii. iii. IBLCE 資格試験に関し、不正があった場合; IBLCE の資格試験、品物、文書、その他の素材について許可なく所有したり利用したりした場合; (i) IBLCE 資格試験,もしくは (ii) アプリカント・資格保有者・将来の資格試験志願者及び再認定申請者を援助するために作られた文書に限らず、全ての IBLCE 声明文の不当表示や詐称があった場合; iv. v. vi. 資格認定部門、あるいは連邦もしくは行政法人、国もしくは国際的な専門家団体からの取り消し、保留あるいは規律上のアクションがあった場合; スピード違反や駐車違反以外のいかなる罪（重罪でも軽罪でも）について、有罪判決・有罪の申し立て・不抗争の申し立て等があった場合; 規律違反疑惑に関する調査や、その関連情報収集に関して、IBLCE に非協力的である場合。 t. 試験結果にかかわらず、資格は IBLCE のみが認定し、いかなる理由によっても判定が変更されることはありません。 u. IBLCE 職務行動規範違反には制裁措置がとられる場合があり、IBLCE はその制裁について公表することがあります; そして Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 7 of 9 v. 本願書の提出や、わたしの IBLCE 資格認定や再認定申請によって、IBLCE とその事務局員・役員・委員・従業員・代理人・代表者に、倫理的問題を含むいかな る訴訟・責任・損害・クレームを発生させないことを、ここに補償します。 上記内容と条件について理解し、同意することをここに誓います。 サイン: 日付: Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 8 of 9 2015 年 願書別冊付録 日本版 IBLCE 試験：2015 年 7 月 29 日（水曜日） 受験料と締め切り 志願者情報ガイドの受験料と締め切りの項を参照してください。 締め切り 通常料金 関連する受験料を 2015年3月2日までの消印 取り消し時の払い戻し 2015 年 5 月 31 日までの消印 $711 AUD $356 AUD 手作業による採点 2015 年 11 月 30 日までの消印 $108 AUD 料金不備 $54 AUD 願書の送付先： IBLCE ご不明な点は、オーストラリア事務局か 日本のコーディネーターにお問い合わせください。 PO BOX 1533 OXENFORD QLD 4210 Australia IBLCE日本コーディ ネーター 井村 真澄 IBCLC [email protected] Ph: +61 7 5529 8811 Fax: +61 7 5529 8922 Email: [email protected] Website: www.iblce.org クレジットカード支払いの場合は、点線で切り取り、必要事項を記入し署名のうえ申請書に同封してください。 Credit Card fee of $＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿AUD VISA Card No. Card holders signature MASTERCARD CVV EXPIRY DATE ___ / ___ ( カード名義人署名) Print card holders name(カード名義人ローマ字活字体) Candidates name (志願者名ローマ字活字体) Registration ID# L＊ この申請に伴い、上記の追加料金が発生した場合には、それを支払うことに同意します。 The IBLCE Exam will be held in Japan on: Wednesday 29 July 2015 ONLY by Paper and Pencil Computer Based Exam Monday 27 July or Tuesday 28 or Wednesday 29 July 2015 For Direct Deposit into IBLCE Bank in Australia Account: IBLCE Westpac Sandy Bay Tas. Australia SWIFT code: WPACAU2S BSB: 037010 Account Number: 115740 *Please use your name as reference for direct debit payment Copyright © 2015, International Board of Lactation Consultant Examiners. All rights reserved 2015 IBLCE Exam Application 各ページに氏名を記入してください: Page 9 of 9
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