御中 下記の通り変更を届け出ます。 ＜送付先＞ 〒108-8117 東京都港区港南2-16-4 ㈱セディナ 加盟店管理部 宛（TEL：03-6714-7797） カード加盟店変更届 ※現契約印 会 社 名 〒 適用開始日 印 − ― OMC会社コード※ ※新契約印 英名 フリガナ フリガナ TEL：（ ） − フリガナ 〒 − ― ― OMC加盟店番号※ OMC会社コード※ − セディナ使用欄 フリガナ フリガナ 〒 − 取扱商品 CAT番号 銀行コード 販売方法 金融機関 口座名義 フリガナ 口座番号 所在地 銀行 信金 信組 農協 フリガナ 支店コード 対面 ・ 非対面 TEL：（ ） − 資材送付 要（ 本社 ・ 店舗 ）・ 不要 預金種別 本店 1 . 普通 支店 2 . 当座 口座番号 TEL：（ ） − 銀行コード フリガナ 銀行コード 銀行 信金 信組 農協 支店コード 預金種別 本店 1 . 普通 支店 2 . 当座 預金種別 本店 1 . 普通 支店 2 . 当座 口座番号 口座番号 8 その他記入欄 9 ご担当者 様連絡先 部署名 氏名 電話番号 （ ） − 受付日 セディナ使用欄〔店名・店コード・意見〕 担当者印 証 印 受 付 入力日 事務C フリガナ 銀行 信金 信組 農協 支店コード 起票部署 口座変更希望日 − 店別精算の場合は ご記入下さい 旧 金融機関 口座名義 金融機関 口座名義 6 支払口座 住 所 新 住 所 送付先名 お 支 払 い 新 5 計算書送付先 〒 フリガナ 預金種別 本店 1 . 普通 支店 2 . 当座 店名 ※変更の場合は変更箇所のみ変更後の 内容をご記入下さい フリガナ 新 銀行 信金 信組 農協 TEL：（ ） − 支店コード CF加盟店番号※ ② ※新代表者の方の生年月日をご記入下さい。T・S・H 年 月 日 銀行コード 年 月 日 振込分より ※弊社都合によりご希望に添えない場合がございます Ａ02651 Ｌ400-074 Ｓ 加管：2016.08（改16.08） 012K0126 ※追加は記入不要 7 店舗情報 新 金融機関 口座名義 印 店別精算の場合は ご記入下さい 契約印に変更がある場合は ご捺印下さい。 新 新 フリガナ 〒 − 所在地 フリガナ − フリガナ ※ご記入下さい、不明な場合は空欄で結構です OMC会社コード 上記太枠内は現在届出頂いている内容をご記入下さい。 ＣＦ加盟店番号、 ＯＭＣ会社コードが不明な場合は空欄で結構です。 （お支払精算書または計算書を参照下さい） 4 会社所在地 □ 廃止 ① のみ ※いずれかにチェックして下さい ― 店名 ①対象店舗 CF加盟店番号 通 称 名 略 称 名 □ 変更 ① ② OMC加盟店番号※ 代表者名 3 □ 追加 ② のみ CF加盟店番号※ TEL：（ ） − 2 代 表 者 ※日付の指定がございましたらご記入下さい 指定がない場合は、弊社都合にて処理いたします 年 月 日 より 区 分 所 在 地 1 会 社 名 記入日 年 月 日
© Copyright 2024 Paperzz
