別記様式第１号（第６条関係） 年 芳賀町長 月 日 様 申請者(法人の場合は名称・代表者名・所在地を記入) 住 所 芳賀町大字 フリガナ 氏 名 生年月日 印 ○ T・S・H 年 月 日生( 歳) 電話番号 芳賀町新車購入費補助金等交付申請書兼請求書 私は、芳賀町新車購入費補助金等交付要綱第６条の規定により、次のとおり申請します。なお、審 査のため住民登録及び町税納付状況について調査することに同意します。 １ 購入車両 対象車区分 □普通乗用車 □小型自動車 車 種 名 □軽自動車 型 購入契約日 平成 年 月 日 販売店所在 ※いずれも四輪以上のもの 式 検査登録日 平成 年 月 日 販売店名 ２ 交付方法 □ 芳賀町共通商品券・・・３万円相当 □ 金融機関振込 申請額（請求額） 金３万円 振 込 先 預金種別 普通 ・ 当座 銀行 支店 信組 支所 口座番号 フリガナ 口座名義(申請人) ３ 確認に必要な提示書類等 （１）自動車購入契約書の写し 受付印 （２）自動車検査証の写し （３）運転免許証の写し （４）その他確認に必要な書類 ※ご記入いただいた個人情報につきましては、これ以外の目的には使用いたしません。
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