NTTドコモ 2014.2∼ グローバル衛星通信サービス お申込 みになる前に 必ずお 読 みください 契約／解約申込書 新 規 ご 契 約・解 約・ワ イド ス タ ー か ら の 契 約 変 更 お 申 込 み の 際 に ご 用 意 い た だ く も の １ 契約者の本人確認書類 （2014年1月1日現在） 未成年者 本 人 確 認 書 類 運転免許証 （有効期限内のもので、各都道府県公安委員会発行のもの。国際免許証除く） 運転免許証をお持ちでない場合は、 未成年者の本人確認書類＋ 親権者の同意書＋親権者の本人確認書類 登記簿謄 （抄） 本◎ （または） 印鑑証明書◎ ＋ご担当者の本人確認書類 ＋委任状◎ （または） 社員証 （または） 名刺◎ 法 人 個 人 ※「本人確認書類」は、個人に準じます。 ※契約者が小学生以下の場合、親権者名義での契約となります。 ①健康保険証 ②住民基本台帳カード （顔写真があるもの） ③在留カード※ （または） 外国人登録証明書 ※「登記簿謄（抄）本（現在（履歴）事項証明書）」、 「 印鑑証 明書」は、発行日より3か月以内のもの。 ※ご担当者の本人確認書類は、個人の本人確認書類に記載のもの。 ※在留カード、外国人登録証明書で在留期限まで3か月以内の場合は、 月々のお支払いを契約者 ご本人名義のクレジットカードでお支払いになる場合に限りお申込みになれます。 ◆本人確認書類は氏名・生年月日・現住所が記載されており、すべて有効期限内のもの。なお、現住所はあらかじめ印字されているか、ボールペンなど消せないもので記入 されているものに限ります。 また、上記表の本人確認書類をご提示いただいた場合でも、他の本人確認書類のご提示をお願いする場合があります。 ◆本人確認書類に記載されている住所と現住所が異なる場合は、あらかじめ住所変更手続をお願いします。 （住民基本台帳カード・在留カード・国民健康保険被保険者証 以外の本人確認書類については、旧住所記載の場合でも、下記の補助書類をご提示いただくことで受付ができます。） （または） 住民票◎ 補助書類 公共料金領収証 公共料金領収証、住民票は発行日から３か月以内で、現住所が記載されているもの（電気・都市ガス・水道等の領収印が ある領収証）、または発行日（口座引落し日）の記載がある 口座振替済通知書に限ります。 ご契約者名義のものに限ります。 ◎印の書類につきましては、原本をご用意ください。 ◎郵送でお申込みの場合、本人確認書類の返却はできません。 2 必要な費用 衛星電話機などのお買い上げ代金および工事費用は、クレジットカードではお支払いただけません。 （1）契約事務手数料：3,000円（税抜） 翌月、ご利用料金とあわせて （ ご請求させていただきます ） （2）衛星電話機などのお買い上げ代金 ◆ご契約の際、以下のお客さまについてはお申込みいただけない場合があります。 ・他の携帯電話・PHS・衛星携帯電話事業者に未払い料金がある方 など 上 記 以 外 の 各 種 ご 注 文 を お 申 込 み の 際 に ご 用 意 い た だくも の ◆名義変更 ◆承継 ●手数料：2,000円（税抜） ● 本人確認書類 （原本） （翌月、ご利用料金とあわせてご請求いたします） ○ ご家族間の名義変更は無料です。譲り渡す方と譲り受ける方の 姓と住所がいずれも異なる場合には、ご家族であることが確認 できる書類が必要です。 （相続や会社の合併などで契約を引き継ぐとき） 個人の場合 法人の場合 ＊1 承継関係がわかる登記簿謄（抄）本（現在（履歴）事項証明書） + 相続関係がわかる書類〈戸籍謄（抄）本等〉 社員証または名刺等 + 承継される方の本人確認書類＊2 + ご担当者の本人確認書類＊2 ＊1 発行日より3か月以内のもの。 ＊2 上記『契約者の本人確認書類』を参照ください。 ●本人確認書類（原本） ○ 譲り渡す方、 譲り受ける方、双方の本人確認書類が必要です。 【譲り渡す方】 ○氏名（名称）、生年月日、現住所（現所在地）が確認できる書類が 必要です。上記『契約者の本人確認書類』を参照ください。 【譲り受ける方】 ○譲り受ける方の氏名（名称）、生年月日、現住所（現所在地）が確認でき る書類が必要です。 上記 『契約者の本人確認書類』 を参照ください。 ○未成年の場合、親権者の方に確認の連絡を行う場合があります。 ◆改称 （氏名や会社名を変更するとき） ●本人確認書類 （原本/郵送手続きの場合はコピー可） 個人の場合 法人の場合 改称の事実がわかる戸籍謄（抄）本 または 新しい氏名が記載されている 運転免許証、 健康保険証〈それぞれ有効期限内のもの〉、住民票＊1 等 ＊1 登記簿謄（抄）本（現在（履歴）事項証明書） + ご担当者の本人確認書類＊2 + 委任状または社員証または名刺等 ＊1 発行日より3か月以内のもの。 ＊2 上記『契約者の本人確認書類』を参照ください。 ●口座振替申込書によるお申込みの場合、金融機関との手続き完了までの間、1∼2回は、請求書をお送りしますので、 ドコモ料金を取り扱っているコンビニエンスストア、金融機関でお支払いください。 ■月々のご利用料金等について ●基本使用料は翌月、通話・通信料は翌々月にご請求します。 ●料金明細書は通話・通信料のご請求時に発行されます。 毎月のご利用料金のお支払いには、契約者ご本人名義の下記クレジットカードがご利用いただけます。 ●ご契約の際、記入例をよくお読みになって、不備やもれのないようご記入ください。 ■契約/解約申込書の記入等について ●申込書のご記入内容（氏名、住所、連絡先等）に誤りがあった場合は、ご利用の停止およびご契約の解除をさせていた だく場合があります。 ※グローバル衛星通信サービス（インマルサットサービス）をお申込みの場合は、 グローバル衛星通信サービス契約約款が適用されます。※お申込みになる前に本書の内容を必ずお読みください。 ・ 「振り込め詐欺」 などの犯罪に、偽造本人確認書類を利用して不正契約された衛星電話が使用されることを防止するため、契約受付時にご提示いただいた 本人確認書類 （運転免許証など） の記載内容について確認が必要と当社が判断した場合、ご提示いただいた本人確認書類 （運転免許証など） の情報を発行 元 （警察機関など） に提供する場合があります。 「振り込め詐欺」 などの犯罪防止のため、 ご理解いただきますようお願いいたします。 〈ドコモ ワイドスターコールセンター〉 インマルサット サービスに関する ●ワイドスター・一般電話・携帯電話等から お問い合わせ先 受付時間 0I20-6I6-360（無料）午前９：００∼午後８：００ ●インマルサット （IsatPhone Pro）等から +8I-6-773I-0485（有料） （年中無休） ドコモ ビジネスオンライン http://www.docomo.biz/ ご記入例 ◆ご記入上の お願い ①ご記入の際は、下記の記入例をご参照ください。 ②黒ボールペンで強くお書きください。 ③各種記入欄については、枠からはみださない ようにご記入ください。 ④記入欄の種類については、右記のとおりです。 数字・アルファベットを … 記入します。 記入時に 注意が 必要な 文字 ○ …○印を記入します。 ① 「Ｓ」 と 「５」 ： 「Ｓ」 は最後に短い縦棒を付ける ②「Ｏ」と「０」 ： 「Ｏ（アルファベット）」は頭に横線を付ける ③ 「Ｚ」 ：中心に横線を付ける 01 運 転 免 許 証 明 書 区 分 コ ー ド 証 0 5 身 体 障 が い 者 手 帳 0 9 外国人登録証明書（16歳未満） 1 3 そ の 他 （ 写 真 あ り ） 1 9 在 留 カ ード（ 1 6 歳 未 満 ） 02 健 康 保 険 証 06 療 育 手 帳 1 0 印 鑑 証 明 書（ 法 人 ） 1 4 そ の 他（ 写 真 な し ） 0 3 日 本 国 パ ス ポ ー ト 0 7 精神障がい者保健福祉手帳 1 1 登 記 簿 謄（ 抄 ）本（ 法 人 ） 1 5 そ の 他（ 第 三 者 取 得 ） 0 4 住 民 基 本 台 帳 カ ー ド 0 8 外国人登録証明書（16歳以上） 1 2 住 １ NTTドコモ グローバル衛星通信サービス 契約／解約申込書 新規申込みの場合 お申込 年月日 ご契約者電話番号 氏 名 ご住所︵現住所︶ ご契約者名 ご住所︵現在所︶ ご連絡先 名 義 変 更 の 場合は ご契約者 ︵名義変更の場合は変更後の情報︶ 現在のご名義︵変更前︶ 申込ご担当者︵法人の場合︶ ワイドスター 電話番号 現在ワイドスターをご利用いただいていて、アイサット フォン プロへ契約を変更される場合、 ご記入ください。 契約変更と同時に現在ご利用中のワイドスター契約の解 約希望される場合は 「解約を希望する」 にチェックを、希望 しない場合は 「希望しない」 にチェックをご記入ください。 生年月日 ご連絡先 名義変更の場合 衛星 三郎 １ フリガナ お申込内容 料金明細 サービス IsatPhone Pro セット 会社名など 部署名など クレジット ×××××××××× ３ ワイドスターの契約の解約を 希望する 希望しない 電話商事 営業部 ５ ０３ 2 大正 3 昭和 4 平成 0 西暦 ４ 年 ネットワーク 暗証番号 ×××× 注1 ! ー ＸＸＸＸ ＸＸＸＸ フリガナ 月 日 1 男性 2 女性 3 法人 ・料金プラン変更や電話機の変更などのご注文で、 ご契約者 本人を確認させていただくために必要な番号です。大切 に管理してください。 ! 注1 ・ 「生年月日」 、 「電話番号の下4桁」 、 「所有地番や部屋番号」 、 「1111」や 「1234」 などの他人にわかりやすい番号の使用はお避けください。 生 年月日 年 月 日 ご住所 電話 番 号 （ ） ６ フリガナ ー 〒 ー （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） フリガナ ７ フリガナ 2 大正 3 昭和 4 平成 0 西暦 年 月 日 申込 ご担当者 電話番号 （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） IsatPhone Pro セット（セット内容） 端末本体、バッテリ一、 ACアダプター充電器（アダプター4種付属）、 車両用充電器（10∼30V）、 PC用充電器（マイクロUSBケーブル） ハンズフリー ヘッドセット（有線） 1 新規申込 2 名義変更・承継・改称 3 解約 4 ワイドスターからの契約変更 ９ 通 話・通 信 先 1 口座振替 2 クレジット IsatPhone Pro ACアダプター 充電器（アダプター4種付属） IsatPhone Pro PC用充電器 （マイクロUSBケーブル） IsatPhone Pro バッテリー IsatPhone Pro 車両用充電器（10∼30V） IsatPhone Pro ハンズフリー ヘッドセット（有線） 10 私は、私が契約する下記携帯電話番号を請求の代表番号として 指定した「一括請求サービス」申込者の月々の料金を一括して 支払うことを予め同意します。 年 「クレジット払いのご案内」へのカード 1.クレジット会社名 番号等の表示（無記入は全て非表示） 2.カード番号 フリガナ 〒 ー ご住所 1４ ー （〒 ー ） 1５ 連絡先電話番号（ ） ー 氏名 印 会社名・ご担当部署・ ご担当者名 ご契約者 第一証明書 区分 証明書 番号 申込 ご担当者 第一証明書 区分 証明書 番号 ※グローバル衛星通信サービス以外の電話番号は、 一括請求に組み入れることはできません。 ※申込み契約者名義以外の回線と一括請求を組む場合に ご記入ください。 販売店コード ●料金明細内訳を発行する場合の、通話・通信先番号の表示方法を 選択してください。 （全ての料金明細内訳の表示設定となります） ●料金明細内訳書の送付先を選択してください。 ●料金明細内訳書の開始（廃止）時期をご記入ください。 ●料金明細内訳書の送付期間を指定する場合は「0」を選択し、 ご記入ください。 ! 注2 ご署名欄 グローバル衛星通信サービスとIsatPhone Pro重要事項説明 書に記載の各事項に基づき提供されるものであることを承諾 した上で上記のとおり申込みます。 ! 受付拠点名 備考欄 料金明細サービス 870 Tel （ ） ー フリガナ お受取人 １１ 一括請求 一括請求申込手続きの同意欄 ※ 左記で 1 の場合、最終ページの口座振替申込書にご記入ください。 月 その他 （ ） 0 西暦 年 月ご利用分まで 1 希望しない クレジットをご選択の場合、下のクレジット情報記入欄もご記入ください。 有効 期限 IsatPhone Pro リアカバー 0 開始（西暦 年 月ご利用分から）※廃止の場合で廃止時期を指定しない 場合は、お申込み手続が完了した月の 1 廃止（西暦 年 月ご利用分まで） 前月ご利用分の発行で最後になります。 開始（廃止） 時期 １２ 送付先 請求方法 IsatPhone Pro キャリーケース※ ご住所 契約者と同じ ※キャリーケースは左記 「IsatPhone Pro セット」 に含まれません。 0 請求書送付先（請求書と同封の為、郵送料は無料です） 送付期間 1 ご契約者住所（郵送料が別途かかります） １３ 会員番号 オプション品 0 全て表示 1 下4桁を 「＊＊＊＊」 で表示 1 新規申込 2 廃止 番号の表示方法 ※お申込みから手続完了まで10日前後かかります。 ※新規申込みの場合お申込み手続が完了した月の ご利用分からの発行となります。 ご署名欄 請求書等お届け先 請求方法 口座振替/クレジット ワイドスター 電話番号 同意欄 オプション品 【口座振替によるお支払いをお申込みの場合】 ●口座振替をご希望される場合は、最終ページの口座振 替申込書にご記入ください。 （詳細は最終ページの口座振替申込書をご確認ください） ●口座振替をご希望の場合 「1」 を選択し、最終ページの口 座振替申込書に衛星電話番号・氏名・料金お支払いのご 指定口座を申込書にご記入ください。口座名義が法人名 義の場合は、法人名と代表者名を必ずご記入ください。 【クレジットカードによるお支払いをお申込みの場合】 ●アイサットフォン プロのお買い上げ代金はクレジット カードではお支払いいただけません。 ●お申込書によるお申込みの場合は「2」 を選択し、クレ ジット欄にカード会員番号 （左ヅメ） ・有効期限をご記入 の上ご署名をお願いします。 ×××××××××× ２ （ワイドスターからインマルサットに変更の場合） 東京都千代田区永田町×-×-× ○○マンション××号室 （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） 口座振替／ クレジット 複数のアイサットフォン プロの料金をまとめた請求をご希望の 場合は、一括請求に○をご記入ください。 請求書等の送付先及び料金明細内訳書（請求書などと同封して 送付する場合）の送付先は、一括請求代表番号の送付先と同一に なります。代表番号の送付先が変更された場合、請求グループ全 ての電話番号の送付先についても同様に変更となります。 13 （法人の場合は、 法人名をご記入ください） トウキョウトチヨダクナガタチョウ ８ 別途オプションをお申込みになられる方は、ご希望のオ プション品の数量をご記入ください。 12 ご契約者電話番号 （固定電話） 〒 ー 新規お申込みの際、IsatPhone Pro セットを購入され る場合は点線部分に○をしてください。 （端末本体のみの購入はできません） 11 SIM-ID 製造番号 エイセイ サブロウ フリガナ 生年月日 法人名義でご契約される場合 お申込内容について、該当の数字をご記入ください。 1０ 電 話 機 製造番号 ××××××××× お申込内容 9 15 ご契約者氏名 ご担当の方の氏名・住所・生年月日・ご連絡先の電話番号をご記入ください。 8 1 年 月 日 ご連絡先電話番号 （日中お電話できる番号）（ ） 名義変更・承継・改称される場合は、変更前のご契約者 氏名、 ご住所、電話番号、生年月日をご記入ください。 7 2014 ※お申込日より10日後以降の日付をご記入ください。 ××× ×××× 日中お勤めの方は、ご連絡の取れるご連絡先をご記入ください。 ６ お届け 希望日 1 〒 ー 個人名義でお申込みの場合は、生年月日を必ずご記入ください （外国籍の方の場合は「0」 （西暦）と記入し下2桁をご記入ください）。 ５ 1 年 月 日 生年月日 ４ 2014 お客さま衛星 電話番号 ● ❶でご記入いただいたご契約者 （個人の場合はご自宅） の電話番号をご記入ください。 ３ 票 1 8 在 留 カ ード（ 1 6 歳 以 上 ） 〈 記 入イメージ 〉 ご契約者名／ご住所 個人名義でご契約の場合は、本人確認書類に記載されている氏名・ 住所をご記入ください。法人名義でご契約の場合は、登記簿上の名称 （法人名）をご記入ください。 また、本人確認書類と異なる住所の場合はお申込みいただけません。 ２ 民 注2 衛星 三郎 担当者名 （ ） TEL （ ） ー FAX （ ） ー 14 請求書等お届け先 請求書などのお届け先ご住所・お受取人名をご記 入ください（ビル名・マンション名・部屋番号・お受 取のご担当部署名およびご担当者名までご記入く ださい） 。契約者住所と請求書のお届け先ご住所な どが同一の場合は 「同一」 とご記入ください。 「請求書等お届け先」の記載にかかわらず、新規申 込時の商品お届け先は契約者住所となります。 15 同意欄 同意が必要な手続きの場合、チェックを入れ同意す る方の氏名・住所をご記入ください。 ●異なる名義による一括請求申込みの場合、代表 回線契約者の同意が必要となります。 【弊社使用欄】 〈預託金金額〉 預託金 有り ／ 無し 円 ! その他のご注意事項 注1 ネットワーク暗証番号 こちらにご記入いただく暗証番号は、各 種ご注文、お問い合わせの際に必要な 暗証番号です。 端末自体に設定するネットワーク暗証番 号とは異なりますのでご注意ください。 注2 ご署名欄 ご署名欄に記載されている内容をお 読みいただき直筆でご署名ください。 法人名義でご契約の場合は、法人名 とご担当者様のお名前をご記入くだ さい。 NTTドコモ グローバル衛星通信サービス 契約／解約申込書 新規申込みの場合 お申込 年月日 お届け 希望日 年 月 日 電 話 機 製造番号 年 月 日 ※お申込日より10日後以降の日付をご記入ください。 SIM-ID 製造番号 お客さま衛星 電話番号 氏 名 ご住所︵現住所︶ ご契約者名 ご住所︵現在所︶ ご連絡先 名 義 変 更 の 場合は ご契約者︵名義変更の場合は変更後の情報︶ 現在のご名義︵変更前︶ 申込ご担当者︵法人の場合︶ フリガナ ご契約者電話番号 （固定電話） （法人の場合は、 法人名をご記入ください） ワイドスター 電話番号 （ワイドスターからインマルサットに変更の場合） フリガナ ワイドスターの契約の解約を 希望する 希望しない 生年月日 〒 ー （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） 会社名など 2 大正 3 昭和 4 平成 0 西暦 年 ご連絡先電話番号 （日中お電話できる番号）（ ） 1 男性 2 女性 3 法人 ・ 「生年月日」 、 「電話番号の下4桁」 、 「所有地番や部屋番号」 、 「1111」や 「1234」 などの他人にわかりやすい番号の使用はお避けください。 ! 注1 ー 日 ・料金プラン変更や電話機の変更などのご注文で、 ご契約者 本人を確認させていただくために必要な番号です。大切 に管理してください。 ネットワーク 暗証番号 部署名など 月 フリガナ 生 年月日 年 月 日 ご契約者氏名 電話 番 号 （ ） ー フリガナ ご住所 〒 ー （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） 生年月日 フリガナ 2 大正 3 昭和 4 平成 0 西暦 年 月 日 申込 ご担当者 電話番号 フリガナ 〒 ー （ビル・マンション名・部屋番号もご記入ください） IsatPhone Pro セット（セット内容） お申込内容 料金明細 サービス 1 新規申込 2 名義変更・承継・改称 3 解約 4 ワイドスターからの契約変更 端末本体、バッテリ一、 ACアダプター充電器（アダプター4種付属）、 車両用充電器（10∼30V）、 PC用充電器（マイクロUSBケーブル） ハンズフリー ヘッドセット（有線） 通 話・通 信 先 クレジット 口座振替／ クレジット 1 口座振替 2 クレジット IsatPhone Pro ACアダプター 充電器（アダプター4種付属） IsatPhone Pro PC用充電器 （マイクロUSBケーブル） IsatPhone Pro バッテリー IsatPhone Pro 車両用充電器（10∼30V） IsatPhone Pro ハンズフリー ヘッドセット（有線） 月 私は、私が契約する下記携帯電話番号を請求の代表番号として 指定した「一括請求サービス」申込者の月々の料金を一括して 支払うことを予め同意します。 年 フリガナ ご住所 870 ー （〒 ー ） ご住所 連絡先電話番号（ ） ー Tel （ ） ー 氏名 請求書等お届け先 同意欄 「クレジット払いのご案内」へのカード 1.クレジット会社名 番号等の表示（無記入は全て非表示） 2.カード番号 フリガナ 印 会社名・ご担当部署・ ご担当者名 ご契約者 第一証明書 区分 証明書 番号 申込 ご担当者 第一証明書 区分 証明書 番号 一括請求 一括請求申込手続きの同意欄 ※ 〒 ー お受取人 その他 （ ） 0 西暦 年 月ご利用分まで 1 希望しない 左記で 1 の場合、最終ページの口座振替申込書にご記入ください。 有効 期限 IsatPhone Pro リアカバー 0 開始（西暦 年 月ご利用分から）※廃止の場合で廃止時期を指定しない 場合は、お申込み手続が完了した月の 1 廃止（西暦 年 月ご利用分まで） 前月ご利用分の発行で最後になります。 開始（廃止） 時期 クレジットをご選択の場合、下のクレジット情報記入欄もご記入ください。 ご署名欄 請求方法 IsatPhone Pro キャリーケース※ 0 請求書送付先（請求書と同封の為、郵送料は無料です） 送付期間 1 ご契約者住所（郵送料が別途かかります） 送付先 会員番号 契約者と同じ ※キャリーケースは左記 「IsatPhone Pro セット」 に含まれません。 0 全て表示 1 下4桁を 「＊＊＊＊」 で表示 1 新規申込 2 廃止 番号の表示方法 ※お申込みから手続完了まで10日前後かかります。 ※新規申込みの場合お申込み手続が完了した月の ご利用分からの発行となります。 オプション品 ※グローバル衛星通信サービス以外の電話番号は、 一括請求に組み入れることはできません。 ※申込み契約者名義以外の回線と一括請求を組む場合に ご記入ください。 販売店コード ! 注2 ご署名欄 受付拠点名 備考欄 グローバル衛星通信サービスとIsatPhone Pro重要事項説明 書に記載の各事項に基づき提供されるものであることを承諾 した上で上記のとおり申込みます。 担当者名 （ ） TEL （ ） ー FAX （ ） ー 【弊社使用欄】 預託金 有り ／ 無し 〈預託金金額〉 円
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