栄養管理の基礎的事項 - 佐賀摂食・嚥下リハビリテーション研究会

2011/8/22
栄養管理の基礎的事項
佐賀社会保険病院
リハビリテーション科
本多知行
第20回佐賀摂食・嚥下リハビリテーション研究会
於：佐賀県歯科医師会館
2010･11･06（土）
栄養状態の評価（ 1 ）
1.
体重
現BW / 健BW
BW×
×100=%USWT
100=%USWT（
（Us
Usual
ual Weigh
eightt )
74%以下重度
74%
以下重度,75
,75ｰ
ｰ85%
85%中等度
中等度,85
,85ｰ
ｰ95%
95%軽度
軽度
2. 上腕三頭筋皮下脂肪
頭筋
（TSF:
TSF:T
Triceps
p Skin Fold）
old）
体脂肪の消耗状態を反映。標準TSF
体脂肪の消耗状態を反映。標準
TSFに対する
に対する%
%
60%以下高度
60%
以下高度,60
,60ｰ
ｰ80%
80%中等度
中等度,80
,80ｰ
ｰ90%
90%軽度
軽度
3. 上腕筋囲（AMC
AMC：
：Arm Muscle Circumference)
筋蛋白の消耗状態を反映。標準AMC
筋蛋白の消耗状態を反映。標準
AMCに対する
に対する%
%
60%以下高度
60%
以下高度,60
,60ｰ
ｰ80%
80%中等度
中等度,80
,80ｰ
ｰ90%
90%軽度
軽度
栄養管理面から（NST）
PEM：
PEM
：Protein Energy
Malnutrition（蛋白質・エネル
Malnutrition（蛋白質・エネル
ギー低栄養状態）
高齢者の栄養問題＝PEM
高齢者の栄養問題＝
PEM
血清ALB
血清
ALB＜
＜3.5g/dL
3.5g/dLかつ
かつADL
ADLの
の
低下⇒
低下
⇒死亡率
死亡率↑
↑生存年数も少な
い
PEM入院患者は回復遅く、合
PEM
入院患者は回復遅く、合
併症を併発しやすく死亡率を高
くする
⇔PEM
PEMは平均在院日数の長期
は平均在院日数の長期
化・医療費増大する原因のひと
つ
TP＆Alb
TP＆
Alb（（6.5
6.5∼
∼7.8
7.8＆
＆3.5
3.5∼
∼4.9
4.9））
低下：
１）摂取不足：栄養障害、悪液質
２）体外喪失：ネフローゼ症候群・蛋
白漏出性胃腸症・熱傷・手術・外
傷・胸水・腹水
３）合成障害：肝硬変・劇症肝炎
４）蛋白異化亢進：炎症・腫瘍・手術
５）血液希釈：水血症・妊娠
RTP：現在の栄養状態に鋭敏に
RTP
：現在の栄養状態に鋭敏に
反応。短期の栄養管理に有用
１）プレアルブミン・レチノール結合蛋
白・トランスフェリン
栄養状態の評価（ 2 ）
4. 血清ALB
血清ALB（（g/dl
g/dl））；血漿膠質浸透圧の維持
2.1以下高度
2.1
以下高度,, 2.1−
2.1−3.0
3.0中等度
中等度,, 3.0−
3.0−3.5
3.5軽度
軽度
5. 血清トランスフェリン（
血清トランスフェリン（mg/dl
mg/dl））；鉄の輸送
100以下高度
100
以下高度,, 100−
100−150
150中等度，
中等度，150
150−
−200
200軽度
軽度
6. クレアチニン身長係数
クレアチニン身長係数（（CHI
CHI：：Creatinine Height
ndex））
筋代謝産物の尿中排泄量は全身の筋肉
Index
量と相関
7. 免疫能検査
抹消血総リンパ球数（1200/mm³
抹消血総リンパ球数（
1200/mm³以下）
以下）
皮内反応（ツベルクリン反応）
栄養関連事項
BMI：体重（K
BMI：体重（
Kｇ）
ｇ）//【身長（ｍ）】
身長（ｍ）】２
基礎エネルギー（BEE
基礎エネルギー（
BEE）：
）：Harris
Harris−
−Benedict
Benedict式
式
男性：66.47
男性：
66.47＋
＋13.75W
13.75W＋
＋5.0H
5.0H−
−6.76A
女性：655.10
女性：
655.10＋
＋9.56W
9.56W＋
＋1.85H
1.85H−
−4.68A
（W体重
体重Kg
Kg；
g；H身長
身長ｃｍ；A
身長ｃｍ；
；A年齢歳）
簡易法：男性＝14.1W
簡易法：男性＝
14.1W＋
＋620
620（（Kcal/
Kcal/日）
日）
女性＝10
女性＝
10･･8W
8W＋
＋620 （Kcal/
Kcal/日）
日）
ストレス係数（1.0
ストレス係数（
1.0∼
∼2.0
2.0）・活動係数（
）・活動係数（1.0
1.0∼
∼1.3
1.3））
総エネルギー必要量＝BEE×活動係数
活動係数×
×侵襲係数
蛋白質：１･0
蛋白質：１･
0ｇ/kg 脂質：総カロリーの
脂質：総カロリーの20
20∼３０％
∼３０％
蛋白・糖４Cal/g
蛋白・糖４
Cal/g 脂質：９
脂質：９Cal/
Cal/ｇ
ｇ
1
2011/8/22
BMIとストレス係数
1日に必要な水分・エネルギー
水分量/日；
水分量/
日；1000
1000∼
∼1300
1300ｍｌ
ｍｌ程度（食物外）
カロリー//日；男性 1000
カロリー
1000∼
∼1400Kcal
女性
800∼
800
∼1200Kcal
チェックポイント
体重の増減：病前の体重が目安
尿量（1
尿量（
1日）： 600
600ｍｌ
ｍｌ
検査所見：
尿素窒素（BUN））,ヘマトクリット（
尿素窒素（BUN
ヘマトクリット（Ht
Ht），総蛋白（
），総蛋白（TP
TP），
），
アルブミン（A
アルブミン（
Aｌｂ），ナトリウム（
ｌｂ），ナトリウム（Na
Na））
BMI＝２２がすべての有病率・死亡率が
最も低いという統計的データ
主観的包括的評価（SGA
主観的包括的評価（
SGA：：Subjective Global Assessment)
栄養改善度を鋭敏に表す栄養指標
1）アルブミン
正常値
血漿膠質浸透圧の維持
2）トランスフェリン
正常値
鉄の輸送
3）プレアルブミン
正常値
甲状腺ホルモンと結合
4）レチノール結合蛋白正常値
Vit.Aの輸送
栄養指標による低栄養の判定
3.5−5.0 ｇ/ｄｌ
半減期約20日
200−400 ｍｇ/ｄｌ半減期 8−10日
10−40 ｍｇ/ｄｌ
半減期 2−3日
2.7−7.6 ｍｇ/ｄｌ
半減期半日
経腸栄養VS静脈栄養
体重減少
1ヶ月間に健常時体重の
ヶ月間に健常時体重の5%
5%以上の体重減少
以上の体重減少
6ヶ月間に健常時体重の
ヶ月間に健常時体重の10%
10%以上
以上の体重減
の体重減
少
血清アルブミン値≦
血清アルブミン値
≦2.8
2.8ｇ
ｇ/ｄｌ
血清トランスフェリン≦
血清トランスフェリン
≦150m
150mｇ
ｇ/ｄｌ
総リンパ球数≦
総リンパ球数
≦1200
1200／
／mm
2
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経腸栄養について
1. 経腸栄養の適応
栄養状態が悪く積極的に改善を必要とする患者・消化管機能
が保たれている・嘔吐の危険性が少ない患者・栄養管理期間
が少なくとも10
が少なくとも
10日以上
日以上
2. 経腸栄養の利点
腸管の粘膜や機能が保持される・腸管粘膜萎縮による
bacterial translocationを回避できる・免疫機能を保持でき
translocationを回避できる・免疫機能を保持でき
るので感染症に強い・消化管ホルモン分泌を抑制しない
3. 経腸栄養の禁忌
栄養期間が短い・腸管の通過障害がある・胃液の貯留や悪心
や嘔吐がある・下痢が強い場合
大静脈穿刺部位（ルート）
経静脈栄養について
1. 末梢静脈栄養（輸液）
血漿の浸透圧約295mOsmol/L（（5%
血漿の浸透圧約295mOsmol/L
5%糖、生食液）以上の輸液
糖、生食液）以上の輸液
濃度10~12%
濃度
10~12%までが限度、血管痛や静脈炎を起こす・栄養期
までが限度、血管痛や静脈炎を起こす・栄養期
間が2
間が
2週以内・
週以内・1000~1200Kcal
1000~1200Kcalまで投与可能
まで投与可能
2. 中心静脈栄養(TPN:
中心静脈栄養(TPN:T
Total Parenteral
Nutrition
utrition））（IVH
IVH：：Intra
ntrav
venous Hyperalimentation
yperalimentation））
はやや前時代的言葉・高濃度の栄養を血管痛などなく直接
大量に投与可能
適応；経腸栄養が施行できず、腸管を休ませた方が良い場合
禁忌；意識障害や嚥下障害（消化管に問題なし）
合併症；
合併症
；気胸（皮下気腫）・動脈穿刺・血胸・皮下血腫・
空気塞栓・胸管損傷・神経損傷・カテーテル位置異常
カテーテル遺残・カテーテル敗血症
経腸栄養（EN）と静脈栄養（TPN）との比較
適応の幅
消化
排便量
手技・管理
合併症
安全性
経済性
TPN
広い
不要
ほとんどなし
煩雑
多い
敗血症など
低い
高価
EN
制限あり
必要
多少あり
簡単
少ない
下痢など
高い
安価
人工栄養剤の特徴と種類
自然食品流動食：普通流動食・ミキサー食・濃厚流動食
バランス良い栄養成分・栄養価高い・経済性あり・浸透圧高く流
動性なくチューブを通過不可能
半消化態栄養剤（人工濃厚流動食）：
自然食品を人工的に処理した高エネルギ高蛋白の栄養剤、
自然食品を人工的に処理した高エネルギー・高蛋白の栄養剤
窒素源が蛋白質で脂肪含有量が多い・食品と医薬品の2
窒素源が蛋白質で脂肪含有量が多い・食品と医薬品の
2種類あ
る（食事箋と処方箋）・栄養素は最終段階まで分解されていない
ので正常の消化管機能が必要
消化態栄養剤（成分栄養剤）
化学的に組成の明らかなものだけからなる高エネルギー高窒素
の合成栄養剤・消化能の低下している短腸症候群に適応あり
3
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それぞれの代替摂食法
経鼻経管栄養（持続）
間歇的経管栄養
胃瘻（PEG
胃瘻（
PEG））
中心静脈栄養（IVH
中心静脈栄養（
IVH）
）
抹梢点滴
胃瘻（（PEG
胃瘻
PEG：
：Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy)
お腹の皮膚から胃まで直
接チューブを通します。
(よい点）
よい点）顔面の不快感なし、
顔面の不快感なし、
一定の栄養と水分をとるこ
とができる
（悪い点）身体に穴を開ける
（悪い点）
身体に穴を開ける
ことを嫌がる人が多い
経鼻経管栄養
経管栄養法の方法と名称（体系）
木佐の報告
持続的経管栄養の弊害
１）見た目が悪い
２）咽頭の細菌叢が増加
３）逆流がおこりやすい
４）鼻・咽頭の不快感強い
５）チューブ抜去トラブル多
い
細くてやわらかいもの・こまめに交換
経管栄養の方法
胃食道逆流の防止（座位）
口腔ケアをしっかりとやる・廃用の防止
経管栄養(C:catheterization)
持続的
( CC : Continuous Ca )
間歇的
( IC : Intermittent Ca )
経食道経管養法
法
・経鼻胃経管栄養法 ∼NGﾁｭｰﾌ
∼NGﾁｭｰﾌﾞ・経口食道経管栄養法∼OE法
( IOE : I Oro Esophageal )
( CNG : C Naso Gastric )
・経口胃経管栄養法
・経鼻食道経管栄養法
∼口腔ﾈﾗﾄﾝ法∼
( CNE : C Naso Esophageal )
( IOG : I Oro Gastric ）
・経鼻十二指腸経管栄養法
・経鼻食道経管栄養法
( CND : C Naso Duodenal )
( INE : I Naso Esophageal )
・経鼻胃経管栄養法
( ING : I Naso Gastric)
経鼻経管栄養（NGチューブ）の弊害・合併症（リスク）
NGチューブが嚥下障害患者
挿入時留置中の違和感・外見の醜さ
チューブ周囲の汚染
出血・潰瘍（鼻腔・咽頭・喉頭・食道粘膜）
気道内へのチューブ誤挿入
咽頭内でのループ形成から呼吸困難
Nasogastric Tube Syndrome
唾液誤嚥や誤嚥性肺炎の誘発
胃食道逆流GER
胃食道逆流
GER（
（Gastro Esophageal Reflux )
大野ら日摂食嚥下リハ会誌
日摂食嚥下リハ会誌10
10（２）；
（２）；125
125−
−134
134，
，2006
の嚥下に与える影響：
６３件、チューブ抜去前後での嚥下機能、チューブ走行、
チューブのサイズの検討
喉頭蓋反転改善28
28件・咽頭残留改善
件・咽頭残留改善14
件・食道通過改善
喉頭蓋反転改善
件
咽頭残留改善14件・食道通過改善
件
食道通過改善
５件・誤嚥改善９件・嚥下可能５件
同側留置25
同側留置
25件・交差留置
件・交差留置38
38件、喉頭蓋反転や咽頭残留の
件、喉頭蓋反転や咽頭残留の
改善は同側群が交差群より有意に改善
チューブサイズでは太いものが喉頭蓋反転が有意に改善、
誤嚥の改善は太いチューブ抜去後に有意差あり
⇒細いチューブ８か
細いチューブ８か10Fr
10Fr以下のチューブで同側挿入が一番
以下のチューブで同側挿入が一番
影響が少ない！
4
2011/8/22
経鼻経管栄養と胃瘻の治療成績の比較（１）
２８日間の観察
症例数（人）
治療の失敗（%）
カテーテルの位置異常（人）
カテテルの抜去閉塞（人）
カテーテルの抜去・閉塞（人）
患者の継続拒否（人）
治療の完結数（人）
平均使用期間（日）
平均栄養供給率（%）
合併症（%）
（ParkRHR, et al ,1992より）
経鼻栄養
胃瘻
１９
１９
０
９４．７
０
２
０
１４
０
２
１９
１
（100%）
（5．３％）
２８
５．２
９３
５５
１５．８
０
胃瘻群で肺炎２例、創部感染1例
経鼻経管栄養と胃瘻の治療成績の比較（２）
６週間の観察
症例数（人）
治療の失敗（%）
死亡症例（人）
脳血管障害（人）
肺炎（人）
全量栄養摂取率（％）
血中Alb値の上昇症例（%）
６週後の退院率（％）
（Norton B, et al ,1996より）
経鼻栄養
胃瘻
１４
２１．４
８
（５７％）
４
４
７１
１０
７
１６
０
２
（
（１２％）
）
１
１
１００
６０
３７．５
5

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