栄養管理の基礎的事項 - 佐賀摂食・嚥下リハビリテーション研究会

2011/8/22
栄養管理の基礎的事項
佐賀社会保険病院
リハビリテーション科
本多 知行
第20回佐賀摂食・嚥下リハビリテーション研究会
於:佐賀県歯科医師会館
2010・11・06(土)
栄養状態の評価 ( 1 )
1.
体重
現BW / 健BW
BW×
×100=%USWT
100=%USWT(
(Us
Usual
ual Weigh
eightt )
74%以下重度
74%
以下重度,75
,75ー
ー85%
85%中等度
中等度,85
,85ー
ー95%
95%軽度
軽度
2. 上腕三頭筋皮下脂肪
頭筋
(TSF:
TSF:T
Triceps
p Skin Fold)
old)
体脂肪の消耗状態を反映。標準TSF
体脂肪の消耗状態を反映。標準
TSFに対する
に対する%
%
60%以下高度
60%
以下高度,60
,60ー
ー80%
80%中等度
中等度,80
,80ー
ー90%
90%軽度
軽度
3. 上腕筋囲(AMC
AMC:
:Arm Muscle Circumference)
筋蛋白の消耗状態を反映。標準AMC
筋蛋白の消耗状態を反映。標準
AMCに対する
に対する%
%
60%以下高度
60%
以下高度,60
,60ー
ー80%
80%中等度
中等度,80
,80ー
ー90%
90%軽度
軽度
栄養管理面から(NST)
PEM:
PEM
:Protein Energy
Malnutrition(蛋白質・エネル
Malnutrition(蛋白質・エネル
ギー低栄養状態)
高齢者の栄養問題=PEM
高齢者の栄養問題=
PEM
血清ALB
血清
ALB<
<3.5g/dL
3.5g/dLかつ
かつADL
ADLの
の
低下⇒
低下
⇒死亡率
死亡率↑
↑生存年数も少な
い
PEM入院患者は回復遅く、合
PEM
入院患者は回復遅く、合
併症を併発しやすく死亡率を高
くする
⇔PEM
PEMは平均在院日数の長期
は平均在院日数の長期
化・医療費増大する原因のひと
つ
TP&Alb
TP&
Alb((6.5
6.5∼
∼7.8
7.8&
&3.5
3.5∼
∼4.9
4.9))
低下:
1)摂取不足:栄養障害、悪液質
2)体外喪失:ネフローゼ症候群・蛋
白漏出性胃腸症・熱傷・手術・外
傷・胸水・腹水
3)合成障害:肝硬変・劇症肝炎
4)蛋白異化亢進:炎症・腫瘍・手術
5)血液希釈:水血症・妊娠
RTP:現在の栄養状態に鋭敏に
RTP
:現在の栄養状態に鋭敏に
反応。短期の栄養管理に有用
1)プレアルブミン・レチノール結合蛋
白・トランスフェリン
栄養状態の評価( 2 )
4. 血清ALB
血清ALB((g/dl
g/dl)); 血漿膠質浸透圧の維持
2.1以下高度
2.1
以下高度,, 2.1−
2.1−3.0
3.0中等度
中等度,, 3.0−
3.0−3.5
3.5軽度
軽度
5. 血清トランスフェリン(
血清トランスフェリン(mg/dl
mg/dl)); 鉄の輸送
100以下高度
100
以下高度,, 100−
100−150
150中等度,
中等度,150
150−
−200
200軽度
軽度
6. クレアチニン身長係数
クレアチニン身長係数((CHI
CHI::Creatinine Height
ndex))
筋代謝産物の尿中排泄量は全身の筋肉
Index
量と相関
7. 免疫能検査
抹消血総リンパ球数(1200/mm³
抹消血総リンパ球数(
1200/mm³以下)
以下)
皮内反応(ツベルクリン反応)
栄養関連事項
BMI:体重(K
BMI:体重(
Kg)
g)//【身長(m)】
身長(m)】2
基礎エネルギー(BEE
基礎エネルギー(
BEE):
):Harris
Harris−
−Benedict
Benedict式
式
男性:66.47
男性:
66.47+
+13.75W
13.75W+
+5.0H
5.0H−
−6.76A
女性:655.10
女性:
655.10+
+9.56W
9.56W+
+1.85H
1.85H−
−4.68A
(W体重
体重Kg
Kg;
g;H身長
身長cm;A
身長cm;
;A年齢歳)
簡易法:男性=14.1W
簡易法:男性=
14.1W+
+620
620((Kcal/
Kcal/日)
日)
女性=10
女性=
10・・8W
8W+
+620 (Kcal/
Kcal/日)
日)
ストレス係数(1.0
ストレス係数(
1.0∼
∼2.0
2.0)・活動係数(
)・活動係数(1.0
1.0∼
∼1.3
1.3))
総エネルギー必要量=BEE×活動係数
活動係数×
×侵襲係数
蛋白質:1・0
蛋白質:1・
0g/kg 脂質:総カロリーの
脂質:総カロリーの20
20∼30%
∼30%
蛋白・糖4Cal/g
蛋白・糖4
Cal/g 脂質:9
脂質:9Cal/
Cal/g
g
1
2011/8/22
BMIとストレス係数
1日に必要な水分・エネルギー
水分量/日;
水分量/
日;1000
1000∼
∼1300
1300ml
ml 程度(食物外)
カロリー//日;男性 1000
カロリー
1000∼
∼1400Kcal
女性
800∼
800
∼1200Kcal
チェックポイント
体重の増減:病前の体重が目安
尿量(1
尿量(
1日) : 600
600ml
ml
検査所見 :
尿素窒素(BUN)),ヘマトクリット(
尿素窒素(BUN
ヘマトクリット(Ht
Ht),総蛋白(
),総蛋白(TP
TP),
),
アルブミン(A
アルブミン(
Alb),ナトリウム(
lb),ナトリウム(Na
Na))
BMI=22がすべての有病率・死亡率が
最も低いという統計的データ
主観的包括的評価(SGA
主観的包括的評価(
SGA::Subjective Global Assessment)
栄養改善度を鋭敏に表す栄養指標
1) アルブミン
正常値
血漿膠質浸透圧の維持
2) トランスフェリン
正常値
鉄の輸送
3) プレアルブミン
正常値
甲状腺ホルモンと結合
4) レチノール結合蛋白 正常値
Vit.Aの輸送
栄養指標による低栄養の判定
3.5−5.0 g/dl
半減期 約20日
200−400 mg/dl 半減期 8−10日
10−40 mg/dl
半減期 2−3日
2.7−7.6 mg/dl
半減期 半日
経腸栄養VS静脈栄養
体重減少
1ヶ月間に健常時体重の
ヶ月間に健常時体重の5%
5%以上の体重減少
以上の体重減少
6ヶ月間に健常時体重の
ヶ月間に健常時体重の10%
10%以上
以上の体重減
の体重減
少
血清アルブミン値≦
血清アルブミン値
≦2.8
2.8g
g/dl
血清トランスフェリン≦
血清トランスフェリン
≦150m
150mg
g/dl
総リンパ球数≦
総リンパ球数
≦1200
1200/
/mm
2
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経腸栄養について
1. 経腸栄養の適応
栄養状態が悪く積極的に改善を必要とする患者・消化管機能
が保たれている・嘔吐の危険性が少ない患者・栄養管理期間
が少なくとも10
が少なくとも
10日以上
日以上
2. 経腸栄養の利点
腸管の粘膜や機能が保持される・腸管粘膜萎縮による
bacterial translocationを回避できる・免疫機能を保持でき
translocationを回避できる・免疫機能を保持でき
るので感染症に強い・消化管ホルモン分泌を抑制しない
3. 経腸栄養の禁忌
栄養期間が短い・腸管の通過障害がある・胃液の貯留や悪心
や嘔吐がある・下痢が強い場合
大静脈穿刺部位(ルート)
経静脈栄養について
1. 末梢静脈栄養(輸液)
血漿の浸透圧約295mOsmol/L((5%
血漿の浸透圧約295mOsmol/L
5%糖、生食液)以上の輸液
糖、生食液)以上の輸液
濃度10~12%
濃度
10~12%までが限度、血管痛や静脈炎を起こす・栄養期
までが限度、血管痛や静脈炎を起こす・栄養期
間が2
間が
2週以内・
週以内・1000~1200Kcal
1000~1200Kcalまで投与可能
まで投与可能
2. 中心静脈栄養(TPN:
中心静脈栄養(TPN:T
Total Parenteral
Nutrition
utrition)) (IVH
IVH::Intra
ntrav
venous Hyperalimentation
yperalimentation))
はやや前時代的言葉・ 高濃度の栄養を血管痛などなく直接
大量に投与可能
適応;経腸栄養が施行できず、腸管を休ませた方が良い場合
禁忌;意識障害や嚥下障害(消化管に問題なし)
合併症;
合併症
;気胸(皮下気腫)・動脈穿刺・血胸・皮下血腫・
空気塞栓・胸管損傷・神経損傷・カテーテル位置異常
カテーテル遺残・カテーテル敗血症
経腸栄養(EN)と静脈栄養(TPN)との比較
適応の幅
消化
排便量
手技・管理
合併症
安全性
経済性
TPN
広い
不要
ほとんどなし
煩雑
多い
敗血症など
低い
高価
EN
制限あり
必要
多少あり
簡単
少ない
下痢など
高い
安価
人工栄養剤の特徴と種類
自然食品流動食:普通流動食・ミキサー食・濃厚流動食
バランス良い栄養成分・栄養価高い・経済性あり・浸透圧高く流
動性なくチューブを通過不可能
半消化態栄養剤(人工濃厚流動食):
自然食品を人工的に処理した高エネルギ 高蛋白の栄養剤、
自然食品を人工的に処理した高エネルギー・高蛋白の栄養剤
窒素源が蛋白質で脂肪含有量が多い・食品と医薬品の2
窒素源が蛋白質で脂肪含有量が多い・食品と医薬品の
2種類あ
る(食事箋と処方箋)・栄養素は最終段階まで分解されていない
ので正常の消化管機能が必要
消化態栄養剤(成分栄養剤)
化学的に組成の明らかなものだけからなる高エネルギー高窒素
の合成栄養剤・ 消化能の低下している短腸症候群に適応あり
3
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それぞれの代替摂食法
経鼻経管栄養(持続)
間歇的経管栄養
胃瘻(PEG
胃瘻(
PEG))
中心静脈栄養(IVH
中心静脈栄養(
IVH)
)
抹梢点滴
胃瘻((PEG
胃瘻
PEG:
:Percutaneous
Endoscopic Gastrostomy)
お腹の皮膚から胃まで直
接チューブを通します。
(よい点)
よい点)顔面の不快感なし、
顔面の不快感なし、
一定の栄養と水分をとるこ
とができる
(悪い点)身体に穴を開ける
(悪い点)
身体に穴を開ける
ことを嫌がる人が多い
経鼻経管栄養
経管栄養法の方法と名称(体系)
木佐の報告
持続的経管栄養の弊害
1)見た目が悪い
2)咽頭の細菌叢が増加
3)逆流がおこりやすい
4)鼻・咽頭の不快感強い
5)チューブ抜去トラブル多
い
細くてやわらかいもの・こまめに交換
経管栄養の方法
胃食道逆流の防止(座位)
口腔ケアをしっかりとやる・廃用の防止
経管栄養(C:catheterization)
持続的
( CC : Continuous Ca )
間歇的
( IC : Intermittent Ca )
経 食道経管 養法
法
・経鼻胃経管栄養法 ∼NGチューフ
∼NGチューブ ・経口食道経管栄養法∼OE法
( IOE : I Oro Esophageal )
( CNG : C Naso Gastric )
・経口胃経管栄養法
・経鼻食道経管栄養法
∼口腔ネラトン法∼
( CNE : C Naso Esophageal )
( IOG : I Oro Gastric )
・経鼻十二指腸経管栄養法
・経鼻食道経管栄養法
( CND : C Naso Duodenal )
( INE : I Naso Esophageal )
・経鼻胃経管栄養法
( ING : I Naso Gastric)
経鼻経管栄養(NGチューブ)の弊害・合併症(リスク)
NGチューブが嚥下障害患者
挿入時留置中の違和感・外見の醜さ
チューブ周囲の汚染
出血・潰瘍(鼻腔・咽頭・喉頭・食道粘膜)
気道内へのチューブ誤挿入
咽頭内でのループ形成から呼吸困難
Nasogastric Tube Syndrome
唾液誤嚥や誤嚥性肺炎の誘発
胃食道逆流GER
胃食道逆流
GER(
(Gastro Esophageal Reflux )
大野ら 日摂食嚥下リハ会誌
日摂食嚥下リハ会誌10
10(2);
(2);125
125−
−134
134,
,2006
の嚥下に与える影響:
63件、チューブ抜去前後での嚥下機能、チューブ走行、
チューブのサイズの検討
喉頭蓋反転改善28
28件・咽頭残留改善
件・咽頭残留改善14
件・食道通過改善
喉頭蓋反転改善
件
咽頭残留改善14件・食道通過改善
件
食道通過改善
5件・誤嚥改善9件・嚥下可能5件
同側留置25
同側留置
25件・交差留置
件・交差留置38
38件、喉頭蓋反転や咽頭残留の
件、喉頭蓋反転や咽頭残留の
改善は同側群が交差群より有意に改善
チューブサイズでは太いものが喉頭蓋反転が有意に改善、
誤嚥の改善は太いチューブ抜去後に有意差あり
⇒細いチューブ8か
細いチューブ8か10Fr
10Fr以下のチューブで同側挿入が一番
以下のチューブで同側挿入が一番
影響が少ない!
4
2011/8/22
経鼻経管栄養と胃瘻の治療成績の比較(1)
28日間の観察
症例数(人)
治療の失敗(%)
カテーテルの位置異常(人)
カテ テルの抜去 閉塞(人)
カテーテルの抜去・閉塞(人)
患者の継続拒否(人)
治療の完結数(人)
平均使用期間(日)
平均栄養供給率(%)
合併症(%)
(ParkRHR, et al ,1992より)
経鼻栄養
胃瘻
19
19
0
94.7
0
2
0
14
0
2
19
1
(100%)
(5.3%)
28
5.2
93
55
15.8
0
胃瘻群で肺炎2例、創部感染1例
経鼻経管栄養と胃瘻の治療成績の比較(2)
6週間の観察
症例数(人)
治療の失敗(%)
死亡症例(人)
脳血管障害(人)
肺炎(人)
全量栄養摂取率(%)
血中Alb値の上昇症例(%)
6週後の退院率(%)
(Norton B, et al ,1996より)
経鼻栄養
胃瘻
14
21.4
8
(57%)
4
4
71
10
7
16
0
2
(
(12%)
)
1
1
100
60
37.5
5