1 症候から鑑別する 表 1 原発性無月経の分類 C 無月経 分類 Amenorrhea 1 症 候 か ら 鑑 別 す る 蘆無月経とは，性成熟女性に月経がみられない状態であり，原 発性無月経と続発性無月経に大別される。 蘆原因部位に応じて，視床下部性無月経，下垂体性無月経，卵 巣性無月経，子宮性無月経に分類される。 1 原発性無月経 Primary Amenorrhea 診 断 原発性無月経の大半は先天異常に起因する 蘆染色体異常，特に Turner 症候群と精巣性女性化症候群が多 く，これに中枢性（視床下部性，下垂体性）などが続く。 蘆診断には，家族歴を含めて十分な問診を行うとともに，患者 ならびに家族への説明と同意のもとに，外性器の診察や超音 波検査による内性器の評価，直腸診を行う。 病歴聴取 身体所見 蘆母親に子供の外性器異常があるかを確認する。 蘆低身長，翼状頸，外反肘，小児様外性器ではないか（Turner 蘆規則的な下腹部痛の出現がないか（月経モリミナの有無：腟 閉鎖）。 蘆先天性副腎皮質過形成，特に 21-水酸化酵素（P450c21）欠 損症の家系ではないか（常染色体劣性遺伝）。 蘆陰毛と腋毛の有無（精巣性女性化症候群）。 蘆過度のダイエットによる体重減少の既往（神経性食欲不振症 の履歴）。 蘆食行動の異常（神経性食欲不振症の有無） 。 16 疾患 処女膜閉鎖症 性管閉鎖による無月経 腟閉鎖・腟欠損 頸管閉鎖症 先天性子宮欠損症 子宮性無月経 結核性子宮内膜炎 幼児期 Asherman 症候群 純型性腺形成異常（46 XY） 性腺形成異常 ・ Turner 症候群 卵巣性原発性無月経 卵巣形成異常（46 XX） ・ ovarian aplasia ・ ovarian hypoplasia 原発性 FSH 不応症候群 真性半陰陽（卵巣＋精巣） 女性（仮性）半陰陽（卵巣） 半陰陽・アンドロゲンによ ・副腎性器症候群 る原発性無月経 男性（仮性）半陰陽（精巣） ・精巣性女性化症候群 視床下部性原発性無月経 視床下部，下垂体前葉系の Kallman 症候群 異常による原発性無月経 Fröhlich 症候群 Laurence-Moon-Biedel 症候群 症候群）。 蘆高身長，乳房発育有，陰毛・腋毛なし，小児様外性器ではな いか（精巣性女性化症候群）。 蘆陰核肥大（生下時より）と皮膚色素沈着はないか（先天性副 腎皮質過形成）。 蘆乳汁漏出はないか（乳汁漏出症候群）。 検 査 蘆乳汁分泌の有無。 蘆視診：腟管の有無。 蘆臭覚の存在（Kallmann 症候群）。 蘆超音波検査：腟閉鎖による腟・子宮内月経血貯留の有無。 蠡 症候編 蠡 症候編 17 C 無 月 経 蘆骨盤部 MRI ：子宮・卵巣の有無。 頭部MRI・CT 蘆染色体検査 蘆血液ホルモン検査：黄体形成ホルモン，卵胞刺激ホルモン， プロラクチン，甲状腺刺激ホルモン，17-OH プロゲステロン， 1 異常 ＋ 異常 − 脳腫瘍 ゲスターゲン試験 C テストステロン。 症 候 か ら 鑑 別 す る 蘆頭部 MRI・CT ：下垂体腺腫，頭蓋咽頭腫に起因する Fröhlich 症候群。 無 月 経 消退出血 蘆薬剤投与試験 − ＋ ①ゲスターゲン試験（第 1 度無月経の診断） 視床下部性第1度無月経 ②エストロゲン・ゲスターゲン試験 エストロゲン・ゲスターゲン試験 消退出血 鑑別フロー：原発性無月経 − ＋ 外性器 視床下部・下垂体性第2度無月経 Kallmann症候群なども含む 男性型 子宮性無月経 女性型 腟 アンドロゲン高値 副腎性器症候群 − ＋ 子宮 処女膜閉鎖 腟欠損症 MRI 性染色体検査 蘆性腺形成異常などのゴナドトロピン不応性卵巣では， Kaufmann 療法を中心としたホルモン補充療法を 15 ∼ 18 歳 で開始する。 − ＋ 治 療 蘆 Y 染色体を含む性腺が体内にある場合，高率に悪性腫瘍を起 性染色体検査 こすため，性腺摘除を行う。 蘆下垂体性あるいは視床下部性無月経で挙児を希望する場合 X0 XY XX XY XX は，hMG-hCG 療法による排卵誘発を行う。 蘆性管閉鎖では閉鎖部位の開口を行う。 Turner症候群 真性半陰陽 頭部MRI・CT 蘆腟欠損症では性交可能となるように造腟術を行う。 精巣性女性化症候群 子宮欠損症 次頁へ 18 蠡 症候編 蠡 症候編 19 3 産科疾患 C 切迫早産 診 断 Threatened Premature Delivery 病歴聴取と腟分泌物細菌検査 病 態 蘆問診により早産の危険因子（既往妊娠や分娩歴，喫煙など） を確認する。 切迫早産の主因は頸管無力症と絨毛膜羊膜炎 3 蘆クスコ診により出血の有無，帯下の性状・量および腟内の pH を測定する。 産 科 疾 患 蘆妊娠 22 週以降 37 週未満に，下腹部痛，性器出血，破水など 蘆腟内の pH が上昇している場合，腟分泌物細菌検査で乳酸桿菌 の症状に加えて，規則的な子宮収縮があり，内診上，子宮口 消失と，Gardnerella vaginalis，Bacteroides 属，Mobiluncus 開大や頸管展退など Bishop スコア（☞ p.62）の進行が認め 属などが検出されれば細菌性腟症と診断する。 られ，早産に至る可能性が高い状態を切迫早産という。 蘆頸管無力症：胎胞による子宮頸管に対する圧迫・伸展刺激が 炎症性サイトカイン産生を促進し，卵膜でのプロスタグラン ジン産生を増加させ子宮収縮を誘発する。頸管無力症の初期 経腟超音波検査 蘆経腟超音波検査による子宮頸管長の測定と funneling（羊膜 腔の頸管内への突出：写真 1）の観察を行う。 は子宮収縮がない。 蘆絨毛膜羊膜炎：感染を起因として卵膜でのプロスタグランジ ン産生が増加し，好中球からの蛋白分解酵素放出促進を来し， 子宮収縮の誘発と卵膜の脆弱化（破水）が生じる。 蘆絨毛膜下血腫など非感染性炎症も原因となる。 蘆感染に起因する場合には，帯下の増加を伴う（細菌性腟症）。 蘆早産の危険因子には，多胎，早産歴，円錐切除術の既往，細 菌性腟症，喫煙のほか，表 1 に示すものがある。 表 1 早産の危険因子 ・脱落膜出血（早餝，多胎，羊水過多など） ・頸管無力症 ・子宮の歪曲（子宮奇形，子宮筋腫など） ・頸管の炎症 ・母体の炎症・感染（尿路感染など） ・子宮胎盤循環不全（高血圧，インスリン依存性 DM，喫煙など） 写真1 funnelingの経腟超音波像 蘆妊娠 24 週での子宮頸管長が 25mm 以下になると，35 週未満 に早産に至る確率が増加する。 腟分泌物中癌胎児性フィブロネクチン測定（PTD チェック ®） 蘆無症状の妊婦で陰性を呈する場合は，妊娠 34 週以前に早産 に至る可能性は低い。 蘆切迫早産の症状を呈する妊婦で陽性の場合は 7 ∼ 10 日以内 に早産に至る可能性が高い。 蘆妊娠 20 ∼ 24 週で陽性を呈するより，28 週で陽性と判定され 74 蠱 産科・周産期編 蠱 産科・周産期編 75 C 切 迫 早 産 た方が妊娠 32 週あるいは 37 週以前の早産率が高くなる。 蘆 PTD チェック ® は，細菌感染や物理的要因で卵膜に炎症や 脆弱化が起きている患者に陽性となるため，絨毛膜羊膜炎の マーカーとして用いられる。 子宮頸管粘液中顆粒球エラスターゼ測定 産 科 疾 患 蘆ウテメリン® やマグセント® が使用される。 処方例 ウテメリン（50mg/5ml）2A ＋ 5 ％ブドウ糖液 500ml を持 続輸液ポンプで 15ml/時（50µg/分）より開始，子宮収 縮や母体心拍数などを観察しながら 5ml/時ずつ増量。 C エラスターゼ ® と定量法）は子宮頸管内の炎症により増加した 有効量は 50 ∼ 150µg/分，極量は 200µg/分。輸液量が多 顆粒球より分泌されるので，子宮頸管炎のマーカーとして用い くなるようなら，溶解するウテメリンの量を増やす。 切 迫 早 産 子宮頸管粘液中顆粒球エラスターゼ（定性法：ファグノス・ 3 子宮収縮抑制薬 【ウテメリン® の副作用】 られている。 子宮頸管粘液中の IL-6 濃度測定 早産の予知は，腟分泌物中癌胎児性フィブロネクチン測定に よるものと同程度の診断効率である。 以下のような副作用があるので，定期的な血液生化学検査 が必要である。 ・動悸，手指の振戦 ・肝機能障害 ・顆粒球減少症 その他の検査 ・横紋筋融解症 蘆常位胎盤早期餝離の初期症状は切迫早産の症状と類似するた 処方例 め，超音波検査や CTG（胎児心拍数モニター）で鑑別する。 マグセント（10g/100ml）40ml（4g）を 1 時間かけて静脈内 蘆破水の診断は，α-フェトプロテイン（アムテック®）やイン 投与後，持続輸液ポンプで 10ml/時（1g/時）で投与。子 スリン様成長因子結合蛋白 1（チェック PROM®）を用いる。 宮収縮抑制が不十分なら 5ml/時（0.5g）ずつ増量。極量 は 20ml/時（2g/時）。ウテメリンとの併用も可である。 入院の適応 【マグセント® 使用時の注意】 ® 蘆ウテメリン の内服で抑制できず，頻回の子宮収縮を認める。 蘆子宮口の開大。 蘆頸管長の短縮（妊娠 24 週以下で 25mm 未満）。 治 療 ・マグネシウム中毒として，眼瞼下垂，膝蓋腱反射の消失，筋 緊張低下，心電図異常，呼吸数低下，呼吸困難などがある。 ・予防には定期的なマグネシウム濃度の測定（治療域 4 ∼ 7.5mg/dl），膝蓋腱反射の確認，呼吸数・呼吸困難感の観 察，尿量の確保（50ml/時以上）を行う。 ・マグネシウム中毒の症状を認めた場合は，カルチコー 安静と子宮収縮抑制薬の投与が治療の基本である 長期のベッド上安静が必要な際は，血栓症の予防 に努める ル® 1A（5ml）を 3 分以上かけて静注する。 蘆インドメタシンの早産予防効果は確認されているが，胎児の 腎血流を減少させ，羊水過少の原因となる。また，胎児動脈 管の早期閉鎖を引き起こす可能性があり，特に妊娠 28 週以 降は使用しない。 蘆アダラート ® は他の治療薬に比して子宮収縮抑制作用は強 76 蠱 産科・周産期編 蠱 産科・周産期編 77 3 腫 瘍 D 子宮頸癌 Cancer of the Cervical Canal 病 態 蘆臨床的には，接触出血を主訴とすることが多い。 診 断 細胞診 蘆診断には子宮頸部細胞診が必須である。 子宮頸癌の原因は HPV 感染とされている 3 蘆細胞診の評価として，2009 年度からベセスダシステム 2001 準拠子宮頸部細胞診報告様式（通称ベセスダシステム＊ある 腫 瘍 蘆子宮の頸部を原発巣とする癌である。頸部と体部に癌がある 場合には，J平上皮癌であれば子宮頸癌とする。 蘆わが国では，年間約 15,000 人の女性が発症している。 蘆わが国における 20 歳代および 30 歳代の癌発症率の第 1 位で ある。 蘆組織型はJ平上皮癌が 2/3 以上を占める。腺癌は 15 ∼ 25 ％ であるが，粘液性腺癌，類内膜腺癌，明細胞腺癌，漿液性腺 癌，中腎性腺癌などがある。 蘆子宮頸癌は，子宮頸管内または子宮腟部のJ平上皮と円柱上 いは医会分類）が採用され，これに基づいた精密検査が行わ れる。ベセスダシステムと従来のクラス分類（旧日母分類： 表 1）との関係を表 2，表 3 に示す。 蘆性交開始 3 年以内からの定期的な細胞診によるスクリーニン グで子宮頸癌の死亡率は低下させることができる。 蘆中等度異形成以上の病変を検出する感度は細胞診より HPV 検査の方が高いが，特異度は HPV 検査の方が低い。 蘆 HPV 検査（hybrid capture II HPV test）は現時点で保険適 用がない。 皮の間の移行帯より発生するもので，異形成 dysplasia と呼 表 1 細胞診の旧日母分類 ばれる前癌病変から上皮内癌を経て浸潤癌になる。 蘆異形成から浸潤癌になるスピードは遅く，数年から数十年単 位での経過となる。 蘆前癌病変および癌の病因はヒトパピローマウイルス（HPV） クラスⅠ クラスⅡ クラスⅢ Ⅲa の感染である。 蘆発癌性 HPV は，現在 15 種類の型が同定されている。 蘆わが国では，HPV16 および 18 型の感染が約 60 ％を占めている。 蘆感染した HPV は大部分が 2 年以内に自然消滅するが，約 10 ％が持続感染し，その一部が前癌病変を引き起こす。 Ⅲb クラスⅣ クラスⅤ 正常 異常細胞を認めるが良性 悪性を疑うが断定できない 悪性を少し疑う。軽度∼中等度異形成を想定。このクラスから 5 ％程度に癌が検出される 悪性をかなり疑う。高度異形成を想定。このクラスからは 50 ％程度に癌が検出される 極めて強く悪性を疑う。上皮内癌を想定する 悪性，浸潤癌を想定する 蘆その他の罹患危険因子として，HIV 感染，長期の経口避妊薬 の内服，経産回数，パートナーが包茎，喫煙などがある。 蘆発癌性 HPV に感染した女性の 0.15 ％が子宮頸癌となる。 症 状 蘆初期癌は無症状（検診を受けることが重要）で経過するが， 浸潤癌では帯下や性器出血を呈することが多い。 256 蠶 婦人科編 ＊ベセスダシステム（BS） 細胞診の誤陰性が問題点となり，細胞診の解釈を臨床医に明確かつ適切な 方法で伝えることのできる細胞診報告書システムの作成が 1988 年にアメリ カで行われた。その後，2001 年に改訂されている。細胞診の Papanicolaou 分類によるクラス分けを廃止し，記述的判読を取り入れることと，標本の適 否の評価を記載することが重要視されている。わが国でも 2009 年から採用 された。 蠶 婦人科編 257 D 子 宮 頸 癌 表 2 ベセスダシステム準拠の細胞診報告様式：J平上皮系 結果 3 腫 瘍 略語 推定される 従来のク 病理診断 ラス分類 英語表記 運用 （CIN2）となる。ほぼ全層の極性が消失し，核異型細胞に置換 されたものを高度異形上皮∼上皮内癌（CIN3）と診断する。 Negative for 非腫瘍性所 1) 陰性 Ⅰ，Ⅱ intraepithelial lesion or 異常なし：定期検査 NILM 見，炎症 malignancy 要精密検査： ①HPV 検査による判定 が望ましい。 2) 意義不明な Atypical squamous cells 軽度J平上 陰性： 1 年後に細胞 異型J平上 ASC-US 皮内病変疑 Ⅱ-Ⅲ a of undetermined 診，HPV 併用検査 皮細胞 significance（ASC-US） い 陽性：コルポ，生検 ② HPV 検査非施行 6 か月以内細胞診検査 3) HSIL を除 高度J平上 外できない ASC-H 皮内病変疑 異型J平上 い 皮細胞 HPV 感染 4) 軽度J平上 LSIL 軽度異形成 皮内病変 中等度異形成 5) 高度J平上 HSIL 高度異形成 皮内病変 上皮内癌 6) J平上皮癌 SCC J平上皮癌 D 軽度異形成 中等度異形成 高度異形成 上皮内癌 J平上皮癌：微小浸潤癌 J平上皮癌：浸潤癌 Atypical squamous cells Ⅲ a-b cannot exclude HSIL （ASC-H） Ⅲa Ⅲa Ⅲb Ⅳ Ⅴ Low grade squamous intraepithelial lesion 要精密検査：コルポ， 生検 High grade squamous intraepithelial lesion Squamous cell carcinoma 表 3 ベセスダシステム準拠の細胞診報告様式：腺細胞系 推定される 従来のク 英語表記 運用 病理診断 ラス分類 腺異型また 7) 異型腺細胞 AGC Ⅲ Atypical glandular cells は腺癌疑い 要精密検査：コルポ，生 8) 上皮内腺癌 Ⅳ AIS 上皮内腺癌 Adenocarcinoma in situ 検，頸管および内膜細 Adenoc 胞診または組織診 9) 腺癌 Ⅴ arcino- 腺癌 Adenocarcinoma ma 10) その他の other その他の悪 Other malignant Ⅴ 要精密検査：病変検索 悪性腫瘍 malig. 性腫瘍 neoplasms 結果 略語 組織診 （写真 1，図 1） J平上皮化生の段階で HPV が感染すると，異形上皮から上皮 内癌へと変化する。重層J平上皮の下 1/3 の極性が消失し，予 備細胞由来の核異型細胞（基底細胞に類似するが，より NC 比は 258 大）に置換された状態が軽度異形上皮（CIN1）である。中 1/3 子宮頸部腺癌 まで極性が消失し，核異型細胞に置換されると中等度異形上皮 写真1 組織診 蠶 婦人科編 蠶 婦人科編 259 子 宮 頸 癌 表層の異形細胞 中層の異形細胞 上1/3 中1/3 3 腫 瘍 旁基底型 N/C大 細 胞 質 の 分 化 下1/3 正常 軽度異形成 mild dysplasia 中等度異形成 moderate CIN＊1 CIN 2 low grade SIL＊＊（LSIL） 高度異形成 severe 上皮内癌 CIS CIN 3 high grade SIL（HSIL） （＊CIN：cervical intraepithelial neoplasia，＊＊SIL：squamous intraepithelial lesion） 図1 J平上皮内病変 （日産婦誌51(12): N-487, 1999より） 蘆 BS により ASC-US 以上の場合（表 2）にコルポスコープ下 に狙い組織診が施行される。 蘆高度異形上皮以上で治療の対象となる。 蘆浸潤癌と診断されれば，治療方針の決定のために臨床進行期 を決定する。 臨床進行期分類 蘆治療法の決定，予後の推定，治療成績の評価の基本となるも ので，FIGO の臨床進行期分類（表 4）と UICC の TNM 分類 を使用する。 蘆臨床進行期分類は治療開始前に決定し，以後変更しない。 蘆進行期決定に迷った場合は，軽い方の進行期にする。膀胱， 直腸への浸潤が疑われる場合は，生検で組織学的に確かめ る。 表 4 子宮頸癌の臨床進行期分類 旁基底の異形細胞 ０期 Ⅰ期 Ⅰa期 上皮内癌 癌が子宮頸部に限局 組織学的にのみ診断できる浸潤癌。肉眼的に明らかなもの はⅠ b 期以上 Ⅰ a 1 期 間質浸潤の深さが 3mm 以内で広がりが 7mm を超えないもの Ⅰ a 2 期 間質の浸潤の深さが 3mm を超えるが 5mm 以内で，広がり が 7mm を超えないもの 臨床的に明らかな病巣が子宮頸部に限局するか臨床的に明 Ⅰb期 らかでないがⅠ a 期を超えるもの Ⅰ b 1 期 病巣が 4cm 以内のもの Ⅰ b 2 期 病巣が 4cm を超えるもの 癌が頸部を越えて広がっているが，骨盤壁または腟壁下 Ⅱ期 1/3 には達していないもの 膣壁浸潤が認められるが，子宮傍組織浸潤は認められない Ⅱa期 もの Ⅱb期 子宮傍組織浸潤の認められるもの 癌浸潤が骨盤壁にまで達するもので，腫瘍塊と骨盤壁との Ⅲ期 あいだに free space を残さない，または腟壁浸潤が下 1/3 に達するもの 腟壁浸潤は下 1/3 に達するが，子宮傍組織浸潤は骨盤壁に Ⅲa期 までは達していないもの 子宮傍組織浸潤が骨盤壁にまで達しているもの。明らかな Ⅲb期 水腎症や無機能腎を認めるもの（癌の浸潤が原因と考えら れる場合） 癌が小骨盤腔を越えて広がるか，膀胱または直腸の粘膜を Ⅳ期 侵すもの Ⅳa期 膀胱，直腸の粘膜への浸潤があるもの Ⅳb期 小骨盤腔を越えて広がるもの 注）腺癌についてはⅠ a 期の細分類は行わない。 MRI 蘆子宮頸癌は，T2 強調像で高信号を呈し，造影により淡く造 影される。 蘆子宮傍組織への浸潤は，T2 強調画像の横断像で評価できる （低信号の stromal ring が確認できるかがポイント）。また， 腟壁への浸潤も T2 強調画像（腫瘍に連続した高進号な部分 の進展）で行える。 260 蠶 婦人科編 蠶 婦人科編 261 D 子 宮 頸 癌 蘆上皮内癌や微小浸潤癌の診断は不可能である。 0期 蘆子宮頸部円錐切除術を行う。摘出標本に浸潤性病変がなく， 温存子宮にも遺残がない場合はこれで治療終了。 蘆子宮温存希望のない場合は子宮の摘出も考慮する。 蘆腺癌では単純子宮全摘出術を行う（妊孕性温存の希望がない 場合）。 3 D 蘆頸部細胞診で異型腺細胞が検出され，上皮内癌以上の病変が 腫 瘍 疑われる場合には，診断のために円錐切除術を施行する。高 Ⅰb期矢状断 Ⅱb期水平断 度異形成も上皮内癌（0 期）と同様に扱う。 蘆わが国では，フォトフィリン ® を用いた光線力学療法も保険 適用となっているが，施行施設には限りがある。 広汎性子宮全摘出術は，Ⅰ b 期，Ⅱ a 期，Ⅱ b 期 に適応となる Ⅰa期 Ⅲb期水平断 写真2 子宮頸癌のMRI像 入院の適応 する（腺癌の場合は分類しない）。 蘆診断は円錐切除術によって行う。 蘆蠢 a1 期は，脈管侵襲や癒合浸潤が認められない場合は単純 蘆性器出血が多く，貧血が進行している。 子宮全摘出術を，認められる場合は準広汎性子宮全摘出術と 蘆進行癌のため水腎症となり，腎機能が悪化している。 骨盤リンパ節郭清を行う（妊孕性温存時の治療も参照）。 臨床進行期に応じた治療 蘆J平上皮癌と腺癌では，子宮温存と卵巣温存の適応が異なる。 蘆子宮頸癌予防ワクチンは，HPV16 および 18 型が関与する前 癌病変（CIN2 および CIN3）の発症を 92 ∼ 100 ％予防する。 蘆 10 歳以上の女性への子宮頸癌予防ワクチン（サーバリック ス®）の接種が承認された。 円錐切除は，上皮内癌には治療目的で，それ以外 では検査目的で行われる 262 蘆癌の広がりによってⅠ a1 とⅠ a2 に分類して治療方針を決定 蠶 婦人科編 蘆蠢 a2 期には，骨盤リンパ節郭清を含む準広汎性子宮全摘出 術を行う。 蘆腺癌の場合は，浸潤が深ければ骨盤リンパ節郭清を含めた準 広汎性子宮全摘出術または広汎性子宮全摘出術を行う。また， 浸潤が浅ければ骨盤リンパ節郭清を伴わない準広汎性子宮全 摘出術を行う。 Ⅰ b 期∼Ⅱ期 蘆広汎性子宮全摘出術を行う。 蘆Ⅰ b とⅡ a 期においては，広汎性子宮全摘出術と同時化学放 蠶 婦人科編 263 子 宮 頸 癌
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