当院におけるEBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断

EBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
〔原著〕
当院におけるEBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
−手技，診断成績を中心に−
水守康之，勝田倫子，中原保治，福田　泰，大西康貴，加藤智浩，白石幸子，花岡健司，鏡亮吾，三宅剛平，
横井洋子，塚本宏壮，守本明枝，佐々木信，河村哲治，望月吉郎
【要旨】
近年，サルコイドーシス組織診断におけるEndobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration（EBUSTBNA）の有用性が報告されている．当院においても臨床的にサルコイドーシスが疑われる症例で穿刺可能な縦隔リンパ節
病変がある場合はEBUS-TBNAを検査の第1選択としている．当院におけるEBUS-TBNAの手技および成績について報告
する．対象は2012年4月～ 2014年12月に当院でサルコイドーシスと組織診断された57例のうち，縦隔・肺門リンパ節に対
してEBUS-TBNAが施行された42例．穿刺操作は介助者が行い，吸引ストローク時には穿刺方向をわずかに変化させなが
ら穿刺した．穿刺針は40例で21G，2例で22Gを用いた．EBUS-TBNAによる組織学的診断感度は92.9%（39/42）と良好
であった．全例で組織検体を提出したが，診断がえられなかった3例のうち1例は不適切検体，残る2例はリンパ節組織が
採取されていたが，サルコイドーシスに特徴的な病理所見を認めなかった．EBUS-TBNAに伴う合併症は認めなかった．
EBUS-TBNAによる病理組織診はサルコイドーシス診断に有用と考えられた．
［日サ会誌　2015; 35: 73-78］
キーワード：超音波気管支鏡ガイド下針生検（EBUS-TBNA），サルコイドーシス，診断率，手技
Endobronchial Ultrasound-guided Transbronchial Needle Aspiration (EBUSTBNA) in the Diagnosis of Sarcoidosis
Yasuyuki Mizumori, Rinko Katsuda, Yasuharu Nakahara, Yasutaka Onishi, Yasushi Fukuda，Tomohiro Kato, Sachiko
Shiraishi, Kenji Hanaoka, Ryogo Kagami, Kouhei Miyake, Yoko Yokoi, Hiroaki Tsukamoto, Akie Morimoto, Shin Sasaki, Tetsuji Kawamura, Yoshiro Mochiduki
Keywords: endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA), sarcoidosis, diagnostic yield,
procedure
はじめに
臨床的にサルコイドーシスが疑われる症例において
対象と方法
対象は2012年4月～ 2014年12月に当院において組織
も，鑑別診断のためには可能な限り組織学的所見を得る
診断によりサルコイドーシスと診断された57例のうち，
ことが望ましい．縦隔リンパ節腫大に対する生検目的に
EBUS-TBNAが施行された42例．年齢中央値は55歳（23–
従来は縦隔鏡検査が行われていたが，近年ではEndobron-
84歳），男性23例，女性19例，病期はⅠ期23例，Ⅱ期19
chial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration
例であった．EBUS-TBNAの診断成績，穿刺リンパ節部
（EBUS-TBNA）の有用性が報告されている 1–6）．当院にお
いても，穿刺可能な縦隔または肺門リンパ節病変がある
場合にはEBUS-TBNAを検査の第一選択としている．今
回，当院のサルコイドーシス診断におけるEBUS-TBNA
手技および診断成績について検討し報告する．
位，穿刺リンパ節径，穿刺回数について検討した．
EBUS-TBNAの手技
まず通常の気管支鏡（BF-260またはBF-Q290; Olympus）にて噴霧麻酔と内腔観察，必要に応じて気管支肺胞
洗浄（BAL）を行ったのちに，コンベックス走査型超
音波気管支鏡（BF UC260FW; Olympus）に切り替えて
国立病院機構姫路医療センター　呼吸器内科
著者連絡先：水守康之（みずもり　やすゆき）
〒670-8520 兵庫県姫路市本町68番地
独立行政法人国立病院機構　姫路医療センター
呼吸器内科
E-mail：[email protected]
Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Himeji Medical Center
＊掲載画像の原図がカラーの場合，HP上ではカラーで閲覧できます．
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〔原著〕
EBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
EBUS-TBNAを施行した．
理食塩水でシャーレの上に押し出し，糸ミミズ状の検体
生検針は21G穿刺針（NA-205X-4021; Olympus）を使
を採取した．なお，検体はしばしばバックロックシリン
用したが，穿刺の難易度が高いと考えられたリンパ節に
ジに連結した活栓部まで吸引されており（Figure 2），シ
対しては22G穿刺針（SonoTip® EBUS Pro Flex; Medi-
リンジで押し出して検体を採取した．組織検体はホルマ
Globe）を用いた．
リン固定し病理組織診へ提出し，残った液状の検体はス
検査において，術者はスコープ操作に専念し，介助者
ライドグラスに引き伸ばしてアルコール固定を行い，細
が穿刺操作を行った．術者は両手でスコープを1本の棒の
胞診に提出した．また一部は細菌塗抹・培養，抗酸菌
ように緩みなく保持し，介助者は穿刺する手の対側の手
PCRに提出した．1病変に対して数回の穿刺を行った．サ
でスコープをしっかりと固定することで，穿刺時にスコー
ルコイドーシス診断においては組織診断が主体となるた
プがぶれない操作を心掛けた（Figure 1a）
．
め迅速細胞診は行わなかった．
穿刺時には，スタイレットが針先端まで入った状態で
穿刺した．刺入操作で針先に気管支上皮や軟骨が付着し
検体吸引採取の妨げになることが想定されるため，刺入
結果
EBUS-TBNAにより42例全例で組織検体が得られ，うち
確認後，スタイレットを数回細かく動かす操作を行った
92.9%（39/42）
［Ⅰ期 91.3%（21/23）
，Ⅱ期 94.7%（18/19）
］
（Figure 1b）
．なお，Medi-Globe 社製の穿刺針ではスタイ
で非乾酪性の類上皮細胞肉芽腫が認められた．EBUS-TB-
レットを針先端より先まで出せる構造のため，スタイレッ
NAで得られた組織像の1例をFigure 3に示す．また，穿刺
トを針の刺入に支障とならない位置まで引いて穿刺し，
リンパ節部位，サイズ，穿刺回数をTable 1に示す．穿刺
穿刺後は回すようにスタイレットを押し出す操作を行っ
の難易度が高いと考えられた#11Rおよび#4Lに対しては
た．
Medi-Globe社製の22G穿刺針を用いて穿刺し，いずれもサ
スタイレットを抜いた後にバックロックシリンジで20
mLの陰圧をかけ，穿刺吸引のストローク操作を10–20回
ルコイドーシスに矛盾しない病理所見が得られた．EBUSTBNAに関連した合併症は認めなかった．
程度繰り返した．この際，わずかにアップダウン操作を
EBUS-TBNAで診断に至らなかった3例のうち，1例は
加えながら，またはスコープ操作部に回転操作を加えて
気管支組織を含む不適切検体，残る2例はいずれもリンパ
針先端の角度を少しずつ変えながら穿刺ストロークを行
組織が採取されていたが，サルコイドーシスに特徴的な
い（当院ではスイング法と呼んでいる）
，ゴリゴリという
病理所見を認めなかった．この3例の穿刺リンパ節径は平
抵抗を感じた位置では重点的にストロークを繰り返した
均22 mm（15–26 mm）で診断例と差はなく（P＝0.848，
（Figure 1c）．リンパ節への刺入後に行うこの操作で穿刺
Mann-WhitneyのU検定），穿刺部位は#7が2例，#4Rが
針の位置が大きく変わることはないが，左右にスイング
1例で穿刺回数はいずれも4回であった．これら3例に対
した位置ではエコーでの針先端の視認が難しくなるため，
しては経気管支的肺生検も試みたが診断に至らず，1例
ゆっくりと慎重にストロークを行った．
は胸腔鏡下胸膜生検，2例は縦隔鏡検査で組織診断した．
検体処理は，穿刺針内の検体をスタイレットおよび生
a）
b）
EBUS-TBNAで診断に至らなかった症例（53歳女性）を
c）
Figure 1. ａ）介助者が，穿刺する手の対側の手でスコープを固定して穿刺する．
ｂ）刺入後に，スタイレットを細かく動かす．
ｃ）穿刺吸引時は，アップダウン操作を加えながら，あるいは操作部を中心に左右に回転させながらストロー
クを行う（スイング法）．
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EBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
〔原著〕
Table 1. 穿刺リンパ節の部位・大きさ・穿刺回数
穿刺リンパ節部位（のべ47病変）
#7
34
#4R
8
#4L
1
#11sR
4
穿刺リンパ節長径
穿刺回数中央値
22±7mm
4回（2–7回）
Figure 2.バックロックシリンジに連結した活栓部に組織検体が引
き込まれている（矢頭）
a）
b）
Figure 3.EBUS-TBNAで得られたサルコイドーシスの組織像．類上皮細胞性肉芽腫を認め，サルコイ
ドーシスに合致する所見．ａ）HE染色×40，ｂ）HE染色×200
Figure 4に示す．胸部CTで#4Rリンパ節は内部低吸収域
Ⅱ 期のサルコイドーシス症例においてEBUS-TBNAは
を伴い径は26 mmと腫大しており（Figure 4a）
，これに
TBLBよりも診断率が高く，またTBLBにみられるような
対してEBUS-TBNAを行い，リンパ組織が採取されたが
気胸や出血といった合併症も少ない 2）．日本呼吸器内視鏡
診断には至らなかった．後に行った縦隔鏡下の#2に対す
学会の調査ではEBUS-TBNAの合併症発生率は1.23%とさ
るリンパ節生検では，一部に類上皮細胞肉芽腫がみられ
れ，うち縦隔炎や肺炎などの感染症0.19%，重篤化は0.05%
るが大部分は硝子様の線維化が占めており（Figure 4b）
，
のみと報告されており，安全性の高い検査といえる 7）．ま
#4Rリンパ節のCTでみられた低吸収域はこの線維化を反
た従来は，サルコイドーシスの組織診断においては縦隔
映していると思われた．
鏡検査が行われたが，EBUS-TBNAは縦隔鏡に比較して
考察
低侵襲かつコスト面で勝り 4），縦隔リンパ節病変を有する
サルコイドーシスの組織診断においては縦隔鏡に替わり，
EBUS-TBNAのサルコイドーシスに対する診断精度は
本法が診断の第一選択と考えられる 3）．ただし，肺病変を
79%，感度は84–91%，特異度100%と高いことが報告さ
伴うⅡ期，Ⅲ期のサルコイドーシスにおいては，感染症
れている 1, 4–6）．また，Okiらの前向き研究において，サル
など他疾患の鑑別のために，TBLBやBALの併用を要す
コイドーシスの診断率は，EBUS-TBNAが94%（うちⅠ
る．
期97%， Ⅱ期88%）であるのに対して，TBLBでは37%
（うちⅠ期 31%，Ⅱ期50%）であったとされており，Ⅰ期，
EBUS-TBNAで組織診断が得られない理由として，サ
ルコイドーシスの病理像においては，経過に伴い肉芽腫
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EBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
a）
b）
Figure 4. EBUS-TBNAにて診断に至らなかった症例（53歳女性，縦隔鏡診断例）
ａ）胸部CT所見．リンパ節は内部低吸収を示す．
ｂ）縦隔鏡生検の病理所見（＃2リンパ節）．類上皮細胞性肉芽腫を認める．硝子様の線維化所
見を広範囲に認める．（HE染色×100）
が硝子化した線維組織に置換されて認識困難となりうる
炎のリスク要因としては壊死病変や嚢胞性病変で多いと
とされ 8, 9），また典型的なサルコイドーシス症例であって
されており 10, 12），自験2例いずれも壊死を伴う肺癌リンパ
も，検体の採取部位により組織像の異なる場合があり，
節転移であった．組織学的に壊死を伴わないサルコイドー
採取部位によっては診断困難となることが報告されてい
シスの感染リスクは明らかではない．ただしサルコイドー
る．自験の非診断例では病変部分が硝子化して硬いた
シスでは組織診断が重要なため，より多い穿刺回数が必
め，その周辺の非病変部からしか検体が採れなかった可
要となる可能性があり，感染予防は重要と考えられる．
能性も考えられた．いずれにおいても，診断率を高める
縦隔炎の原因菌としては口腔内常在菌の報告が多く 12），
ためには，可及的に組織検体量を確保することが重要と
当院では縦隔炎を経験以降，EBUS-TBNA全症例で咽頭
考えられる．なお，EBUS-TBNAによるサルコイドーシ
麻酔前にうがいを行い，また，口腔内常在菌を考慮した
ス診断においては，迅速細胞診の有無で診断率に差がな
予防的抗菌薬投与を行っている．これらの対応を導入後
いことが報告されている 5）．
の約200例のEBUS-TBNAの中で感染症の合併は経験して
9）
当院のEBUS-TBNA操作について特に新しい手技はな
いが，意識して実践している方法として，介助者による
いない．
穿刺吸引ストローク時の工夫として，スイング法は，
穿刺，穿刺後のスタイレット操作，穿刺吸引ストローク
検体量確保に重要と考える．EUS-FNA（endoscopic ul-
時のスイング法，21G針の使用が挙げられる．
trasound-guided fine needle aspiration）においても，1
穿刺を介助者が行うか，術者が行うかについてはいず
回の穿刺でアップダウン操作を加えることで，ストロー
れがよいかとの検討はなく，各施設で慣れた方法で行う
クの方向を変えていく手技はfanning（開扇）法として知
ことが妥当と考えられるが，当院ではスコープ操作，穿
られ，膵病変に対する無作為化試験で有用性が報告され
刺操作はそれぞれに専念する方が容易と考え，また穿刺
ている 13）．EBUS-TBNAにおいても，穿刺方向の微調整
介助を熟練者が行うことで，初心者でも早期に術者とし
は検体量確保に有用と考えられる．
て検査に参加できることから，技術習得に貢献すると考
えている．
EBUS-TBNAにおける穿刺針の選択については，21G
と22Gで診断率は同等との報告があるが 14, 15），21G針が細
当院では穿刺後，検体採取に先立ちスタイレットを数
胞診，組織診における検体量において優位性を示した報
回細かく動かし，穿刺過程で針先に付着した組織を排除
告もある 16）．最近の多施設での検討では，21Gと22G針で
する操作を行っている．当院で2010年にEBUS-TBNAを
標本妥当性または診断率に差はなかったが，迅速細胞診
導入以降，400例あまりのEBUS-TBNAの経験の中で2
を併用した場合は，21G針が22G針に比べて穿刺回数が少
例の縦隔炎を経験した．その際に一時このスタイレット
なかったとの報告がある 17）．操作性や血液の混入の少な
を動かす操作を中止したところ，得られる組織検体量が
さについては22Gが優れると考えられるが，21G針が組織
激減した経験があり，良好な検体量の確保のためには必
検体確保において有利な可能性は否定できない．当院で
須の操作と考えている．なお，穿刺前にスタイレットを
はサルコイドーシスに対するEBUS-TBNAは原則として
引き，穿刺後にリンパ節内で針の先端に押し出す操作方
21G針を用いている．なお，IzumoらはEBUS-TBNAにお
法については，針先端に鉗子口などに付着した細菌が入
いて2種類の22G針（Olympus社製およびMedi-Globe社
り込むことで感染の原因となる可能性が否定できないた
製）の比較において，組織診断で後者が勝ると報告して
め
当院では導入当初より行っていない．EBUS-TBNA
いる 18）．後者はコスト面ではやや高価であるが，当院で
による感染症として縦隔炎があり，サルコイドーシス症
は＃4Lなど難易度の高い部位を穿刺する症例に選択して
例でも1例が報告されている
使用している．
10）
76
．EBUS-TBNAによる縦隔
11）
日サ会誌 2015, 35（1）
EBUS-TBNAによるサルコイドーシスの診断
EBUS-TBNAにおける吸引圧については， −20 mLと
−30 mLの比較において，後者の高い吸引圧で診断率が
高かったとの報告があるが
〔原著〕
safety of convex probe EBUS-TBNA in sarcoidosis: a systematic review and meta-analysis. Respir Med. 2012; 106: 883-92.
，肉芽腫を主体とするサル
６）Trisolini R, Lazzari Agli L, Tinelli C, et al. Endobronchial ultra-
コイドーシスでは組織が比較的軟らかく，より低い吸引
sound-guided transbronchial needle aspiration for diagnosis of
圧で良好な検体が得られる可能性もある．ただし，自験
sarcoidosis in clinically unselected study populations. Respirol-
例のように線維化した硬い病変が混在するサルコイドー
ogy. 2015; 20: 226-34.
19）
シス症例では高い吸引圧が有利である可能性も否定でき
７）Asano F, Aoe M, Ohsaki Y, et al. Complications associated
ない．今後，エラストグラフィーなどで組織の硬さを評
with endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle
価
aspiration: a nationwide survey by the Japan Society for Respi-
20）
することにより，オーダーメイドの吸引圧設定がで
きるようになることが期待されるが，現時点では当院で
は全例で−20mLの吸引圧としている．
サルコイドーシスの診断は病理組織のみでなされるも
のではなく，臨床的に理学所見，血液検査，画像所見な
どと合わせて総合的になされるべきものである．ただし
他疾患を可及的に除外する上でも，病理組織診を得るこ
とが望ましい．EBUS-TBNAは診断精度，安全性おいて
優れた生検手段といえる．
結論
EBUS-TBNAは肺門・縦隔リンパ節病変に対する診断
精度，安全性に優れた検査法であり，サルコイドーシス
の診断において有用と考えられた．
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謝辞：当院のサルコイドーシス診断にあたり，ご指導を
J Jpn Soc Respir Endoscopy. 2015; 37: 191-6.
いただきました国立病院機構姫路医療センター病理三村
13）Bang JY, Magee SH, Ramesh J, et al. Varadarajulu S. Random-
六郎先生，放射線科東野貴徳先生，呼吸器外科宮本好博
ized trial comparing fanning with standard technique for endo-
先生，植田充宏先生はじめスタッフの先生方に深謝いた
scopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid pancre-
します．
atic mass lesions. Endoscopy 2013; 45: 445-50.
14）O ki M, Saka H, Kitagawa C, et al. Randomized study of
本報告の要旨は，第34回日本サルコイドーシス／肉芽
21-gauge versus 22-gauge endobronchial ultrasound-guided
腫性疾患学会シンポジウム（2014年11月2日，新潟市）
transbronchial needle aspiration needles for sampling histology
で発表した．
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78
日サ会誌 2015, 35（1）

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