平成 26 年 2 月 13 日（木）於：山下病院 6 階ホール 14：00～15：30 講演「嚥下障害について」山下病院名誉院長中澤三郎先生【A】摂食，嚥下、逆流の基本的事項嚥下を実際の動画で継時的断面図の説明（口腔，咽頭，食道）摂食動作の構成嚥下の神経支配，中枢との関わり（要旨）摂食、嚥下運動食物を食べるときの口から胃までの動きを動画で観察する。食べるという行為には視覚、嗅覚などの感覚から食欲がおき、食べ物に手を出す。次いで口の中で咀嚼しのどへ送り込む。あとは反射的に気管へ入るのを防ぎ、食物を食道へ送ると重力によって胃へ入ってゆく。これには単に口腔や咽頭、食道の働きだけでなく、脳の関与が大きい。従って、脳梗塞、脳出血など中枢疾患のために嚥下機能が低下し、誤嚥が起こり肺炎が発生する。嚥下運動それ自体は口腔相、咽頭相、食道相の３相に分かれ、複雑な神経およびホルモンなどの支配を受けでいる。【B】誤嚥嚥下の種々相原因口腔・咽頭，中枢疾患胃液逆流，Silent aspiration 薬剤，サルコペニア栄養不良など誤嚥の評価 (a)臨床症状， (b)関連因子， (c)診断評価 a 理学的所見 b 摂食・嚥下ステージの観察 c 検査 d 嚥下機能評価と対処（要旨）嚥下障害が起きると誤嘸によって肺炎が発生する。（現在、日本人の死亡率順位の第３位は肺炎である。）特に高齢者の誤嘸からくる肺炎に対する予防、治療は診療、介護やＱＯＬなどの面から極めて重要である。原因には中枢疾患、消化器疾患のほか silent aspiration、サルコペニヤ、栄養不良などがある。更に高齢者は薬を多数飲んでおり、嚥下機能の影響を与える薬剤には注意を要する。嚥下機能検査として水飲みテストや反復唾液嚥下テスト、食物テストやレントゲン検査、内視鏡検査などがある。【C】嚥下リハビリテーション (a)重症度と対応 (b)摂食リハビリテーション口腔ケア，食物を用いた直接訓練食物を用いない間接訓練経口摂取時期，食品について抗誤嚥薬代替的手段介護者指導チーム連携：家族，主治医，訪問看護師，ヘルパー，リハ専門（要旨）誤嚥性肺炎を繰り返す患者にたいしては経口摂取が目的ではなく、栄養管理を安全に行うための摂食行動について検討することが大切である。重症度に応じて対応することが求められる。誤嚥の有無により大別され、それぞれに食事、経管栄養の必要性、摂食訓練、在宅管理の可否などが分けられている。リハの具体的方法として口腔ケア、食物を用いる訓練と用いない訓練がある。経口摂取開始時期の判断基準もある。嚥下しにくい食品として、水、お茶、ジュースなどのサラサラした液体やパン、ゆで卵などのバサバサしたものその他種々ある。また、誤嚥しにくくする抗誤嚥薬もあり作用部位が異なっている。代替手段としての経管法や胃瘻、腸瘻があり介護者への指導やさらには家族、主治医、訪問看護師、ヘルパー、リハ専門師などによるチーム連携も必要となってくる。【D】誤嚥性肺炎特徴，基礎疾患症状検査・診断，肺炎の鑑別治療予防食す再開日程難治例への対応日本ＮＨＣＡＰ（要旨）高齢者肺炎には臨床症状はじめ種々の特徴がある。若年と異なり明らかな肺炎症状を示さない場合が多い。単に食欲がない、元気がないとか、尿失禁などを示すことがあり、油断をすると重症化しやすいので注意が必要である。特に silent aspiration は知らず知らずに起こっており肺炎につながるのでその存在を常に念頭に置くべきである。肺炎を見た場合の重症性と外来治療か入院が必要かとの判断が年齢、血圧、パルスオキシメーター、腎機能、意識障害などで行われる。治療と予防が大切であり、不顕性誤嚥対策､顕性誤嚥対策のほか禁煙、ワクチン接種など肺炎予防が必要である。日本では 2011 年日本呼吸器学会で医療介護関連肺炎、(nursing，healthcare-associated pneumonia：ＮＨＣＡＰ)というガイドラインが発表された。介護施設入所者の肺炎や在宅介護を受けている方の肺炎への対処を示したものである。肺炎は老人に友である！＜参考・引用文献等＞・健康長寿ハンドブック実地医家のための老年医学のエッセンス編集／発行日本老年医学会 2011 年羊土社 1986 年・新消化器病図説松尾裕著・日本医師会雑誌高齢者診療マニュアル林泰，大内尉義，上島国利，鳥羽研二監修・編集メディカルレビュー社 2009 年・在宅医学日本在宅医学会テキスト編集委員会編メディカルレビュー社 2008 年・内科・臨床雑誌これからの高齢者医療南江堂 2011 年