ぶどう膜炎におけるサルコイドーシスの位置づけシンポジウム３サルコイドーシスの鑑別診断 −肉芽腫性ぶどう膜炎− 石原麻美【要旨】サルコイドーシスは非感染性肉芽腫性ぶどう膜炎の代表である．サルコイドーシスを疑って検査をすすめていく過程で，他の原因疾患によるぶどう膜炎を除外しなければならないが，「サルコイドーシス診断基準と診断の手引き−2006」の「眼病変の診断の手引き」には６つの鑑別すべき疾患があげられている．そのうち，肉芽腫性ぶどう膜炎を呈する結核性ぶどう膜炎，ヘルペス性ぶどう膜炎，および眼内悪性リンパ腫を取り上げ，それぞれの眼所見やサルコイドーシスと鑑別するための検査について述べた．結核は最もサルコイドーシスと鑑別が必要な疾患であるが，眼外結核の合併が少ないため，いまだ確定診断は困難である．ヘルペス性ぶどう膜炎（急性網膜壊死）や眼内悪性リンパ腫については，前房水や硝子体などの眼内液を利用した検査を積極的に行い，サルコイドーシスとの鑑別を速やかにつけ，特異的な治療を開始することが必要である．［日サ会誌 2011; 31: 73-75］キーワード：サルコイドーシス，鑑別診断，肉芽腫性ぶどう膜炎，非感染性ぶどう膜炎 Diﬀerential Diagnosis from Diagnosing Sarcoidosis − Granulomatous Uvitis − Mami Ishihara Keywords: sarcoidosis, diﬀerential diagnosis, granulomatous uveitis, non-infectious uveitis サルコイドーシスは非感染性の肉芽腫性ぶどう膜炎１．結核性ぶどう膜炎の代表疾患である．「サルコイドーシス診断基準と診日本の結核罹患率は10万対19.0人といまだ多く，結断の手引き−2006」の「眼病変の診断の手引き」に核は決して稀な疾患ではないが，ぶどう膜炎の原因疾あげられている眼所見６項目は，他の原因疾患による患に占める結核の割合は１％に満たない．眼所見 1）とぶどう膜炎でもみられ，サルコイドーシスに特異的なしては，結核菌タンパクに対するアレルギー反応とい眼所見は存在しない．そこでサルコイドーシスと鑑別われる非特異的なぶどう膜炎を呈することが多く，最すべき疾患として，６つの疾患が記載されている．そも多いのは閉塞性網膜血管炎である．以前みられた結の中から肉芽腫性ぶどう膜炎である結核性ぶどう膜核菌の直接浸潤による脈絡膜結核腫や脈絡膜粟粒結核炎，ヘルペス性ぶどう膜炎，および炎症と間違われるは現在ではほとんどみられない．結核性の網膜静脈炎眼内悪性リンパ腫について，各々の眼所見の特徴や，では，結節性・びまん性に境界不鮮明な，羽毛状また鑑別のためにどのような検査が必要かを述べる．は真綿状と形容される白鞘を形成する（サルコイドーシスではカフスボタン様または竹節状と形容される）．サルコイドーシスにくらべ閉塞性血管炎の要素が強横浜市立大学医学部大学院視覚器病態学著者連絡先：石原麻美（いしはらまみ）〒150-0011 東京都渋谷区東1-14-8 E-mail：[email protected] Department of Ophthalmology, Yokohama City University, School of Medicine 日サ会誌 2011, 31（1） 73 シンポジウム３ぶどう膜炎におけるサルコイドーシスの位置づけく，周囲に出血や白班を伴うことが多い（Figure 1）拡大し，最終的には網脈絡膜萎縮や網膜剥離を生じるが，しばしば鑑別は困難である．血管閉塞による無還疾患である（Figure 2）．診断・治療の遅れが視力予流領域に新生血管が発生し，網膜硝子体出血を生じる後に重大な影響を及ぼすので，病初期に診断をつけることもある．必要がある．結核性ぶどう膜炎はサルコイドーシスと最も鑑別を確定診断をつけるためには前房水を採取し，PCR 要する疾患であるが，その診断はいまだ難しい．確定を用いたウイルスゲノムを証明する．また，前房水と診断は，病巣から結核菌が証明されることだが，眼内血清中の抗ウイルス特異的抗体価とIgG量を測定し，液の結核菌DNAの検出感度は非常に低い．ツベルク抗体率（Q値）を計算する．その比が６以上のときにリン反応強陽性は結核診断の拠りどころであるが，日ヘルペスウイルスによるぶどう膜炎と診断する 3）．本人はBCG接種率が高いため，陽性でも結核とは限らず，また陰性でも否定はできない．一方，新しい３．眼内悪性リンパ腫結核菌感染診断法であるクオンティフェロン（QFT）リンパ腫とはリンパ球が腫瘍性に増殖するようには，BCGの影響を受けず，特異度が非常に高いため，なった病態であり，眼内では炎症細胞のように見える診断に有用と考えられている．しかし，過去の感染とため，仮面症候群と呼ばれる．中枢神経リンパ腫を併発病の区別がつかないため，やはりQFT陽性だけ発しやすい予後不良な悪性腫瘍であるため，ぶどう膜では結核性ぶどう膜炎とは診断できない．さらに胸部炎（炎症）との鑑別は重要である．の活動性病変や他臓器結核の合併は少なく，眼外結核眼所見であるが，リンパ腫細胞は黄白色の顆粒状かの証明ができないことも診断を困難にしている．したら斑状の網膜下浸潤病巣を形成し，融合する（Figure がって，結核を疑った場合は抗結核剤による治療的診 3a）．しかし，オーロラ状と形容される硝子体混濁を断を行う場合がある．きたし，網膜病変を確認することが難しい場合や（Fig- 2）２．ヘルペス性ぶどう膜炎（急性網膜壊死） ure 3b），網膜静脈炎を呈する場合があり，サルコイドーシス疑いとしてステロイドが処方されることが多感染性の肉芽腫性ぶどう膜炎であるヘルペス性ぶい疾患である．炎症ではないのでステロイド抵抗性でどう膜炎は，単純疱疹ウイルス（HSV）あるいは帯あるが，初期にはある程度の改善をみることもあるの状疱疹ウイルス（VZV）によるぶどう膜炎で，健常で，そのまま炎症としてみすごされていることがある．人に突然発症するのが特徴で，急性網膜壊死（acute 悪性リンパ腫を鑑別するためには硝子体生検が有用 retinal necrosis）と呼ばれる．である．眼内に浸潤する細胞の悪性度を調べ，また同眼所見であるが，肉芽腫性前部ぶどう膜炎で発症時に硝子体中のIL-10とIL-6を測定し，両者の比が１し，発症初期には眼底周辺部に散在する黄白色の網膜以上（IL-10値が高い）であれば悪性リンパ腫が疑わ滲出斑がみられることから，サルコイドーシスが疑われる 3）．中枢神経悪性リンパ腫に伴って眼病変が発症れることがしばしばある．その後，網膜動脈炎を中心する場合もあり，頭部MRIなどで中枢神経系の検索とした網膜血管炎と血管閉塞，網膜壊死病変が急速には大切である． Figure 1. 結核性ぶどう膜炎の網膜静脈炎結核でみられる網膜静脈炎は，サルコイドーシスにくらべて閉塞性血管炎の要素が強く，周囲に出血や白班を伴うことが多い．羽毛状または真綿状と形容される白鞘を形成する． 74 日サ会誌 2011, 31（1）ぶどう膜炎におけるサルコイドーシスの位置づけシンポジウム３ Figure 2. ヘルペス性ぶどう膜炎（急性網膜壊死）の眼底所見網膜動脈炎を中心とした網膜血管炎と血管閉塞，網膜黄白色病変（網膜壊死病変）が急速に拡大し，最終的には壊死に陥った網膜に穴が開き，網膜剥離を生じる． a） b） Figure 3. 眼内悪性リンパ腫(仮面症候群)の眼底所見 a）リンパ腫細胞は網膜下に浸潤し，黄白色の顆粒状から斑状の浸潤病巣を形成する． b）オーロラ状と形容されるびまん性で細胞密度の高い硝子体混濁．引用文献１）石原麻美，大野重昭：眼科領域における結核．日本臨床 1998; 56: 163-167. ２）鈴木克洋：クオンティフェロンTB-2G（QFT）の有用性．呼と循 2009; 57: 299-303. ３）佐々木莢，水木信久：免疫学的検査．眼科診療プラクティス編集委員編眼科検査ガイド．文光堂，東京，2004, 658-660. 日サ会誌 2011, 31（1） 75