奈医誌. ( J .N a r aM e d .A s s . )4 447~53 , ( 4 7) 1 9 9 3 r 選択的近位迷走神経切離術兼幽門形成予 の長期予後の検討 一広範囲胃切除術と比較して一 奈良県立医科大学第 1外科学教室 金泉年郁,松為泰介,石川博文 清水良祐,朴 秀一,河馬 勝,中野博重 LONG-TERMCLINICALRESULTSAFTERSELECTIVEPROXIMAL VAGOTOMYINCOMPARISONWITHDIST ALGASTRECTOMY TOSHIFUM1KANAIZUMI,TA1SUKEMATSUI,H1ROFUM1ISHIKAW , A RYOSUKESHIMIZU,S O O 1 LPARK ,MASARUKAWASHIMAandH1ROSHIGENAKANO F i 何 tD ψ αr t 附 e n t0 1S u r g e r y .NaraM e d i c a lU n i v e r s i t y R e c巴i v e dMarch1 ,1 9 9 3 Summary: Thel o n g t e r mc l i n i c a lr e s u l t so fs e l e c t i v ep r o x i m a lvagotomyw i t hp y l o r o ) p l a s t y(SPV+D)wered e t e r m i n e di ncomparisonw i t ht h o s eo fd i s t a lg a s t r e c t o m y(B-I among3 0 3p a t i e n t swhounderwents u r g i c a lt r e a t m e n ta to u ri n s t i t u t i o nbetween1 9 7 2and 1 9 91 .SPV十 D andB Iwereperformedf o rd u o d e n a lu l c e r( n ニ 2 7,1 5 ),g a s t r i cu l c e r(n~ 6 , 1 8 )andg a s t r o d u o d e n a lu l c e r s(n~ 3 ,3 ) .P o s t o p e r a t i v ef o l l o w u po b s e r v a t i o nr a n g e dfrom o1 7y e a r sa f t e rB-I . Thec u m u l a t i v eu l c e r 8t o1 8y e a r sa f t e rSPV十 D andfrom3t r e c u r r e n c er a t ea f t e rSPV+Dwas 19.4%,s i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a na f t e rB I( 5 . 6 % ) . o n l y80% While95.2%o fp a t i e n t sr e t u r n e dt oworkw i t h i nt h ef i r s t6monthsa f t e rSPV+D, i g n i f i c a n td i f f e r e n c e sweref o u n di nt h ep e r c e n t a g ewhor e g a i n e dt h e i r d i ds oa f t e rB-1 . N0 s . No rwast h e r eany p r e o p e r a t i v ew e i g h to rr e c o v e r yo ff o o di n t a k ea f t e rSPV十 DandB-1 s i g n i f i c a n td i f f e r e n c ebetweenSPV+D andB Ii ni n c i d e n c eo fh e a r t b u r no rheavyf e e l i n g o fe p i g a s t r i u m. Thedumpingsyndromeo c c u r r e di n20%o fp a t i e n t sa f t e rB I, b u ti nnone 9 . 3% o fp a t i e n t so p e r a t e dby o ft h ep a t i e n t sa f t e rSPV+D . BasedonV i s i c kGrading,7 i .e .V i s i c kg r a d e s 1+I I ), whereas90.0%o ft h o s e SPV+D haveas a t i s f a c t o r youtcome( o p e r a t e dbyB Ihaveas a t i s f a c t o r yo u t c o m e .T h i sd i f f e r e n c ei sn o ts t a t i s t i c a l l ys i g n i f i c a n t . I nc o n c l u s i o n ,werecommendSPV+D t op a t i e n t sw i t hd u o d e n a lu l c e randa d e q u a t e c r i t e r i ai no r d e rt op r e v e n tt h ep o s t g a s t r e c t o m ysyndromeandt os a t i s f yt h ev a r i o u sn e e d s o fp a t i e n t swhod e s i r et ou n d e r g oo p e r a t i v ep r o c e d u m e s . lndexTerms l o n g t e r mc l i n i c a lr e s u l t sa f t e rs e l e c t i v ep r o x i m a lvagotomy,l o n g t e r mc l i n i c a lr e s u l t s u m u l a t i v er a t eo fu l c e rr e c u r r e n c e,dumpingsyndrome a f t e rd i s t a lg a s t r e c t o m y,c I はじめに されたことに始まり,次いで,全幹迷切によって引き起 こされる胆石の発生,下痢などの合併症を防止するため 消化性演軍事に対する迷走神経切離術の歴史は 1 9 4 3年 9 4 8年に胃に分布する迷走神経のみを選択的に切離 に1 D r a g s t e d&O w e n s' ) によって全幹迷切の有効性が報告 する選択的胃迷切が J a c k s o n&F r a n k s s o n2)-3)によって ( 4 8) 金 泉 年 郁 ( 他 6名) 提唱されるようになった.そして 1 9 5 7年にはいずれの迷 I I I 成) 切でも余儀なくされた胃内容停滞を幽門洞枝を温存させ ることによって防止できるとする選択的近位迷切術〔以 下 SPV)の理論が 1 9 5 7年 H a r k i n s&G r i f f t h) !こより報 4 9 6 7年に H o l l e5)によって臨床応用されたこと 告され, 1 で,迷走神経切離術が完成された.本邦では 1 9 7 0年田北 績 アンケートには SPV+D36例中 2 9例 (76.3%),B 1 3 6例中 2 0例 ( 5 5 . 6%)が回答した. 対象症例の年令は SPV+Dは 1 3歳 -69歳 , B Iは 1 4 歳 -83歳,性別では SPV+Dは男性 3 0例,女性 6例で B Iではおのおのお例と 3例であった.術後の経 ら川こよって SPVが紹介され迷切術普及の啓蒙が精力 あり, 的に行われてきたが,一部の施設で受け入れられてきた 過年数は SPV+Dでは全例 8年以上経過し,そのうち にすぎない.一方,潰療治療薬の開発は目覚ましいもの 1 7年を経過した例が 1 3例と最も多く,次いで 1 6年の 8 があり, H2 周 回 目p t o r a n t a g o n i s tに 次 い で Proton 例 ,1 5年の 7例そして 1 8年の 3例であった.一方 B Iで pumpi n h i b i t o rが臨床に供され,飛躍的な治癒率の向上 は全例 3年以上経過しており, 1 2年経過していた例が 7 をもたらしている.しかし,これら薬剤をもってしても 例と最も多かった ( F i g .1 ) . 難治性潰療は現存し,薬剤からの離脱が困難な症例に対 これら背景因子は両術式聞に有意差を認めなかった. u a l i t yo fl i f e意識の高揚に しては手術適応となるが, q 1.再発 加え,最近,手術侵襲の少ない腹腔鏡下手術が広まるに 再発は今回のアンケートには答えなかったが以前に再 つれて,腹腔鏡下に行えること,機能温存手術であるこ 発が確認されていた例を含め SPV+Dでは 3 6例中 7例 , と,かっ潰疹症からの離脱を可能とする迷切術の価値が B Iでは 3 6例中 2例に確認され,再発率は SPV十 Dが 1 9 . 4%と B Iの 5.56%に比べ有意に高値となった. 再確認され始めた 7) これが一時のはやりか否かは別と して,迷切術が本邦で普及し難かった現実を踏まえて SPV+Dの再発例の内訳は,十二指腸潰療に施行した 迷切術の予後につき再度真撃に見返すべき時期だと考え 2 7例 中 4例 (14.8%), 胃 潰 療 に 施 行 し た 6例 中 2例 ている ( 3 3 . 3%),併存潰療に施行した 3例中 1例 (33.3%)であ 9 7 3年来施行してきた選択的近位迷走神 そこで今回, 1 経切離術兼幽門形成争i I T C以下 SPV+D)ならびに広範囲 った ( T a b l e1 ) . 再発まで、の期間については十二指腸潰療で十二指腸に 胃切除術〔以下 B -I)を対象として追跡調査を行い, B I 再発した 2例は 2年と 5年,胃に再発した 2例は 6か月 に 対 し て 優 位 性 が 報 告 さ れ て き た SPV+Dの術後の と l年,胃潰療で胃に再発した 2例は 3か月と 7年であ q u a l i t yo fl i f 巴に焦点をあて, B I例との比較検討を行い り,併存潰療では 4年後胃に再発した.よって累積再発 若干の興味ある知見を得たので報告する. I I 対象と方法 P o s l o p e r a t i v ey e a r s B I 1 2 0 1 SPV+O 同 ) 1 ( 対象は 1 9 7 2年から 1 9 9 1年 7月までに施行した急性潰 0 3例中, SPV+Dを施行 蕩を除く消化性潰湯手術症例 3 ( 5 ) した 3 6例と, B Iを施行した 3 6例の計 7 2例である. ,十二指腸潰療の 疾息別には SPV十Dは胃潰蕩の 6例U 2 7例そして併存潰湯の 3 例に施行され, B Iは胃潰療の 1 8i 列,十二指腸潰蕩の 1 5例,併存潰療の 3例に施行され T a b l e1 ) . ていた ( るアンケートを実施した.アンケートの内容は退院後の 642 これら 7 2例全例に対し問診,郵送法あるいは電話によ 就労状況,体重の変化,食事状況,ダンピング症候群の i s i c k分類そして 有無,胸やけや食後の重苦しい感じ, V 再発の有無についてで、ある.このうちダンピ γ グ症候群 有りと答えたものについては後日,面接をおこなって診 断し,再発については内視鏡あるいは上部消化管造影 X 線検査にて確認されたものとした.有意差検定はど検 定を用い有意水準を p<0.05とした. 1 0 8 6 4 2 0 0 2 4 6 81 01 2 14 No o fp a t i e n t s No o fp a t i e n t s F i g .1 .D i s t r i b u t i o no fp a t i e n t sr e l a t e dt op o s t o p e r 巴y e a r s . a t i v ( )i n d i c a t e st h e number o fp a t i e n t sw i t h 巴c u r r e n tu l c e r r ( 4 9) 選択的近位迷走神経切離術兼幽門形成術の長期予後の検討 i a g n o s i so fc a s e sundergoneSPV十 Dandr e c u r r 巴n tr a t 巴 Tabl巴1. D R e c u r r 巴n c e D i a g n o s i s D u o d e n a lu 1 ce r G a s t r i cu l c e r G a s t r o -D u o d e n a l u l c e r T o t a l NO.of NO.of R e c u r r e n t p a t i e n t s p a t i e n t sw i t h r e c u r r e n c e r a t e( % ) Duodenum S it eo fr e c u r r e n tu l c e r S t o m a c h 2 7 6 3 4 2 2( 2, 5 ) l 1 4 . 8 3 3 . 3 3 3 . 3 1 ) 2( 0 . 5, 2( 0目 2 5 ', 7 ) 1( 4 ' ) 3 6 7 1 9 . 4 ( )i n d i c a t e st h ep e r i o do fy e a ru n t i lr e c u r r e n c ewasd 巴t e c t e d ※ i n d i c at e st h ec a s 巴 w hou n d e r w e n tr e o p e r a t i o n . 率は 3 6例中, 6か月以内で 2例 , 5 . 6% , 1年で 3例 , 8 . 3 % , 3年で 4例 , 11.4%,5年で 6例 , 16.7%,7年で 7 ( % ) 20 例1 9 . 4%となり,その後,プラトーとなった ( F i g .2 ) . 再発時に胃液検査が施行されていたのは 7例中 5例の ,ガストリン MAO ,インスリン MAOに みであり, BAO ついてみると十二指腸潰療で 2年後十二指腸に再発した 症例はそれぞれ 2.66mEq/h,10.67mEq/h ,2.41mEq/ . 7 8mEq/h,1 5 . 5 7 後に胃角部に再発した症例では 2 由﹀宮川一コE コ O 2h,十二指腸潰蕩で 6か月後に幽門輪近傍に再発した症 . 8 0mEq/h,1 7 . 1 7mEq/h,1 7 . 1 2mEq/2h,1年 例は 4 mEq/h,8 . 2 7mEq/2h,胃潰療で 3か月後に胃角部に再 発した症例で、は 4 . 3 8mEq/h,6 . 7 5mEq/h,0 . 7 6mEq/ 2h,そして併存潰蕩で腎角部に再発した症例で、は1.7 3 mEq/h,1 4 . 6 7mEq/h,7 . 4 4mEq/2hであった. 再発後の治療は,再手術が 2例に選択されていた.そ 1 2 3 4 5 6 T8 91 01 11 2 Y e a r sa f t e rSPV+D 巴 o f u1 ce rr e c u r r e n c 巴 a f t e r F i g .2 .Cumulative r a t n3 6p a t i e n t s . SPV十 Di のうち胃高位潰蕩で 3か月後に胃体上部に再発した 1例 は分節的胃切除術が追加され,併存潰蕩で 4年目に胃に た症例を対象とした就労まで、の期間についての回答では, 再発した l例は幽門洞切除術が追加されていた.他の 5 SPV十 D は 2 1例中 1 0例が手術後 3か月以内と答え, 6 例は保存的治療が行われた ( T a b l e1 ) . か月以内に 2 0例 9 5 . 2%が仕事に復帰した.残り 1例 一方 B -Iでは 3 6例中 2例に再発を認めた.この 2例 (4.8%)のみは復帰に 6か月以上を要した.また, B Iで はいずれも十二指腸潰蕩に対して施行されており,おの 5例中 9例が術後 3か月以内と答え, 6か月以内では は1 おの 5か月目と 6か月自に吻合部に再発した 2 ア γ ケートの成績 (1)就労状況 術前から高齢,主婦その他の理由で仕事に従事してい なかった者を除く SPV+D2 3例 , B-I15例についてみ 1 2例 8 0目。%が就労したものの,残り 3例 2 0%は復職に 6か月以上を要した ( T a b l e2 ) . 就労までの期間については SPV+Dが B -Iより早期 に復職している傾向を認めたが,両術式聞に有意差はな かった. ると,術後も 1年以上にわたり術前の仕事を続けたと回 ( 2 ) 体重 答した者は SPV十 D は 1 7例 (73.9%),B-I11例 ( 7 3 . 3 手術前に比べ 3kg以上の増減で尋ねた成績では,増加 %)であり,楽な仕事に変えたのはおのおの 4例 07.4 あるいは不変と回答した症例は SPV+Dが 2 9例中 2 2 % ) , 4例 (26.7%),仕事を止めたのは SPV+Dが 2例 例( 7 5 . 9% ) , B Iは 2 0例中 1 5例 ( 7 5 . 0%)であり,やせ ( 8目 7%)であり, B Iにはながった.これら就労状況の分 たとの回答はおのおの 7例 ( 2 4 . 1% ) , 5例 (25.0%)であ 布は両術式聞で有意差を認めなかった ( T a b l e2 ) . った ( T a b l e3 ) . 両術式聞に有意差を認めなかった. 仕事を続けている,あるいは楽な仕事に変えたと答え ( 3 ) 食事量 金 泉 年 郁 ( 他 6名) ( 5 0) Table 2 . Employmenta f t e ro p e r a t i o n B 1 (n=15) SPV十 D (n=23) 1 nt h e employment Changeo f 叫 employme Outo f employment 1 nt h e employment Changeo f employment 1 7( 7 3 . 9 % ) 407.4%) 2(8.7%) 1 1( 7 3 . 3 % ) 4( 2 6 . 7 % ) Outo f employment 。 ( 0 . 0 ) Returnt oemployment(Month) W i t h i n3months I 3-6months 1 0( 4 76%) 9(60.0%) SPV+D (n=21 ) B 1 (n=15) 目 Over6months 1(4.8%) 3( 2 0 . 0 % ) 10(47.6%) 3( 2 0 . 0 % ) Table 3 . Weighta f t e ro p e r a t i o n Gaino rUnchange L o s e 2 2( 7 5 . 9 % ) 1 5( 7 5 . 0 % ) 7( 2 41%) 5( 2 5 . 5 % ) 9 ) SPV+D( nニ 2 B 1 (n=20) 目 i ncomparisonw i t hp r e o p e r a t i v ew e i g h t t i o na f t e ro p e r a t i o n Table4 .1 n g巴s I1ncreaseorUnchange I Decrease 1 7( 6 3 . 0 % ) 1 3( 6 5 . 0 % ) ) SPV+D(n=27 B 1 (n=20) 1 0( 3 7 . 0 % ) 7( 3 5 . 0 % ) R e s t r a t i o no fi n g e s t i o n i n3months W比h SPV十 D( nニ17) B 1 (n=13) 4( 2 3 . 5 % ) 3(23.1%) I 3-6months 9( 5 2 . 9 % ) 7( 5 3 . 8 % ) Over6months 4( 2 3 . 5 % ) 3(23.1%) ru n c h a n g e " . Amongt h ep a t i e n t swhoanswered" i n c r e a s巴 o 食事量が術前に比べ同じまたは増加したと答えたのは, 胸やけについての回答では,なしが SPV十 D2 9例中 SPV十D が 2 7例中 1 7例 ( 6 3 . 0% ) , B-1が 2 0例中 1 3例 1 8例 ( 6 2 . 0% ) , B-120例中 1 5例 (75.0%),少し食べて ( 6 5目。%)であり,両術式問に有意差を認めなかった.ま も起こると回答したのはおのおの 1例ずつで、あり,両術 た,術前に比べ同等量以上食することができると答えた 式聞に有意差を認めなかった (Table6 ) . 者のうち,同等量以上食べられるようになるまでに要し ( 6 ) 重苦しい感じ た期間についても, 3か月以内が SPV+Dで 1 7例 中 4 SPV+Dの 1例のみが少し食べても重苦しく感じる 2 3 . 5% ) , B-1は 1 3例中 7例 ( 2 3 . 0% ) , 3 6か月がお 例( と訴えたが,両術式聞に有意差を認めなかった (Table のおの 9例 ( 5 2 . 9% ) , 7例 ( 5 3 . 8% ) , 6か月以上が 4例 7 ) . ( 2 3 . 5% ) , 3例 (23.1%)となり,両術式聞に有意差を認、 ( 7 )V isick分類 めなかった (Table4 ) . 手術して非常に良かったあるいは良かったと感じてい ( 4 ) ダンピング症候群の有無 るのは SPV+Dの 2 9例中 2 3例 (79.3%)に対し B-1で SPV+Dにおいては全例なしと答えたのに対し, B-1 は2 0例中 1 8例 ( 9 0%).一方,不変あるいは悪化したの では 2 0例中 3例 05.0%)が早期ダンピング症候群の全 は SPV+Dの 5例 ( 1 7 . 2%)に対し B-1では 2例 ( 1 0 . 0 身症状のうち lつ以上を訴え,ほか 1例 (5.0%)は後期 %)と,術式問に有意差を認めなかったが, SPV十 D に比 ダンピング症候群の発生を訴えた.よってダンピング症 べ B-Iiこ高い評価となった.なお SPV+Dの 1例は無 候群の発生については SPV+Dに比べ B-1が有意 (p< 回答であった (Table8 ) . 0 . 0 5 )に高値となった (Table5 ) . ( 5 ) 胸やけ ( 5 1) 選択的近位迷走神経切離術兼幽門形成術の長期予後の検討 巴5 .Th巴i n c i d e n c巴o fdumpingsyndrom 巴 Tabl IEarlydumping I La句 dump珂 o(0.0%) SPV+D (n=29) ( nニ 2 0 ) B 305.0%) None 。 ( 0 . 0 % ) 1( 5 . 0 % ) 29000.0%) 。 % ) 1 6(8 0目 x 't e s t :p<0.05 Tabl巴 6 Thei n c i d e n c eo fh e a r tburn 目 None SPV+D(n=29) B l (n=20) O c c u r r e n c e 1 8( 6 2 . 1 % ) 1 5( 7 5 . 0 % ) Onlyo v e r e a t i n g Evens m a l l 巴a t i n g 9( 3 1 . 0 % ) 4( 2 0 . 0 % ) 1(3.4%) 1(5.0%) Atl y i n g 。 1( 3 . 4 % ) ( 0 . 0 % ) 巴n ceo fe p i g a s t r i cuncomfortness Table7 . Thei n c i d None SPV十 D(n=29) (nニ 2 0 ) B l 1 9( 6 5 . 5 % ) 1 4( 7 0 . 0 % ) O c c u r r e n c e 巴r Onlyov e a t i n g Evens m a l l e a t i n g 9( 3 1 . 0 % ) 6( 3 0 . 0 % ) 1( 3 . 4 % ) 0(0.0%) Tabl巴 8 .V i s i c kgrading E x c e l l e n t十 Good I F a i r十 Poor SPV+D(n=29) B l (nニ 2 0 ) 2 3( 7 93%) 1 8( 9 0 . 0 % ) 目 I V考 察 SPV十 D は Holle5)によって考案された術式であり, 胃切除に比べ胃手術後症候群の発生率の低さが優れてい 5( 1 7 . 2 % ) 200.0%) Noa n s w e r 1( 3 . 5 % ) 0(0.0%) 照らすとこの 2例も SPV+Dの非適応症例であったと 考えられる. われわれの教室では 15)これら再発例を検討し,昭和 5 1 年以後, SPV十 D の適応を十二指腸潰蕩に限定するとと るが,反面再発率の高さが問題となり,また手術の不慣 もに,胃液酸度が MAOで 15mEq/h以下で,刺激時ピ れやいわゆる食わず嫌いで敬遠されてきた感がある. 5 0pg/ml以下の症例とし,こ ーク血清ガストリン値が 1 本令官式が普及しがたい根本理由は 6.9-30% ' ) 13)とい れ以上の高酸例には選択的胃迷切兼幽門洞切除術を行っ われる再発率の高さであるが,今回のわれわれの長期経 ており,現在まで再発を認めていない.ただし,再発を 過観察によっても累積再発率で 1 9 . 4%と, B-lの 5 . 0% 恐れて適応基準が厳しすぎたようであり,この適応基準 に比べ有意に高値となり, SPV十 D の高再発率を再認識 を設定して以来, SPV十 D施行症例jはほとんどなくなっ することとなった. てしまったのが現状である.今後はわれわれの基準より しかし目験例の再発例の中には現在では SPV十 D の 適応外と考えられている叫 同胃潰療と併存潰療の症例 穏 や か な 武 藤 ら 17)の 基 準 で あ る MAC豆 1 2 0mEq/l, MAO壬2 2mEq/h,BAC三 五6 0mEq/l,BAO壬1 0mEq/h がそれぞれ 3例ずつ含まれており,これが再発率を上げ の条件を満たすもの,あるいは,青木ら 16)のアドレナリン る 1つの原因となっている.また十二指腸潰療に対して 負荷テストの成績を参考に適応基準を見直したいと考え 施行した症例中にも 1年以内の再発を 2例経験しており, ている. 治癒期間の長さからみた適応症例の判断基準はないもの さて SPV十 D が推奨される最も大きな理由である術 の , 1年以内の再発は許容できるものではない.さらにこ u a l i t yo fl i f 巴について,まず退院後の回復状態を 後の q の 2例の再発時の胃液酸度ではガストリン MAOが著 就労の面から検討すると,手術前からの仕事を続けた, しく高値を示していたことから,青木ら 16)の適応基準に あるいは楽な仕事に変えた,辞めたに対する分布に (5 2) 金 泉 年 郁 ( 他 6名) SPV+Dと B Iに有意差を認めなかった しかし,就労 までの期間についてみると, SPV十 D後は 6か月以内に I後 は ほとんと唱の者が職場復帰を果たしたのに対し, B トの時点では消退してしまっていたためなしと回答した ダンピング症候群既往例があった可能性は否定できない. たとえ既往者がいたとしても,アンケートの時点、で -Iに お い て は 傾向を報告しており,患者心理から B SPV十Dの発生を認めなかったことは, SPV+D後に発 生するダンピングは B I後に発生するダンピングより SPV+Dと根本的に異なり,胃が切除されたことから生 容易に食事の学習によって消退もしくは不顕性化すると 6か月以上を要した者が 2 0%もいた.三浦ら 8)も同様の じる養生への過剰な自意識が職場復帰を遅らせる要因に 考えられる.ダンピング症候群を訴える患者の悩みは深 なっているのかもしれない.いずれにせよ,職場復帰の 刻であり, SPV+Dにおいては発生しにくし、,あるいは 決断は患者自身が回復を実感し,仕事への自信の現れと 発生してもコントローノレが容易であるという利点は重要 Iに比べ,より早い回 客観的に判断でき, SPV+Dは B であり無視できない. なお,胸やけと重苦しい感じについては両術式聞に有 復をもたらせうる利点がある. 意差を認めなかったが, SPV+Dにやや多い傾向がみら 食事の摂取量については三浦ら B Iに比べ術前量に回復していない率は低く,また術前 れた.この成績は当然予想されたことであり,胸やけに と同等量以上摂取可能になるまでに要した期間も早い傾 ついては食道・胃接合部あたりの迷切で,逆流防止機構 向を認めたことより SPV+Dの優越性を報告している Iより生じやすいことに起因し,重苦しい への障害が B が,自験例ではいずれにおいても両術式聞に有意差を認 感じについては迷切による胃平滑筋の筋緊張低下や嬬動 Iによってもたらされる小胃症状に対して,意外 めず, B 運 動 の 低 下 に 基 づ き B-1よ り 排 出 遅 延 が 生 じ や す にも SPV+Dの有用性を証明できなかった.そのためか い25)-26)ことに起因すると考えられる 体重の変化についても自験例では両術式聞に有意差を認 最後に患者による総合評価としての V i s i c k分類では Iにおける小胃症状が強いもので めなかった.これは B 両術式問に有意差は認めなかった.しかし SPV十Dは B はなく,術後経過とともに軽減していく ため,今回 Iに比較し,非常に良かったと良かったの率が低く,逆 の調査のように長期経過例で、は明らかな差が生じにくく に不変と悪化の率が高い傾向となった.これは再発例で、 なることが原因の 1っと考えられる. この項目に回答した症例はすべて悪化と判定したためで 18)-19) 一般に迷切術と胃切除術との術後機能からみた比較に あり, SPV十Dに再発が多かったことが反映している. おいては,胃切除後の小胃症状が強いものではない点が 以上, SPV+Dは,再発を防止するために症例ごとの 強調され,その結呆わざわざ迷切をしなくても胃切除で 病態を明らかにし,厳しく適応を限定しなければならな Iで 構わないとの結論を見いだしがちである.しかし, B Iでは症例にかか い宿命を負っている.これに対して, B は 18.1-4l .3%削 0)-22)程の発生を余儀なくされるダン わりなく優れた根治性が得られることから,当然 SPV十 ピング症候群が自験例の SPV十 Dに生じなかったこと Dが B Iにすべて取って変わる術式とはなりえない.ま は特筆に値する. た今回の検討では機能温存術式であるにもかかわらず, SPV十 Dにおけるダンピング症候群の発生率につい ダンピング症候群の発生率の低さを除いて,術後の愁訴 o l l eら23)はl.o%と優れた成績を報告しているが, てH Iより有意な好成績がえられなか 発生防止に関して, B Iより低い 10-20%の発生が報告されてい 本邦では B ったことはいささか意外であった.だから SPV+Dは不 る8)24).ダンピング症候群の判定方法は通常自覚症状に頼 要な術式であると短絡するのではなく,適応さえ誤らな らざるを得ず,その症状の軽重も一定しないなど多くの ければ根治性があり,術後愁訴に関して B Iより勝るこ 問題を含み,しかも術後経過とともに症状が軽減してい とはあっても劣ることはない事実を認識し, SPV十 D も くことが報告者によって発生頻度に著しい差を生む原因 多様な患者要求に応じていくための 1つの術式として適 である.われわれの成績もダンピング誘発試験によるも 応者には積極的に選択していく姿勢が肝要である.さら のではなく自覚症状によるものであるが,全例術後 3年 に,迷切だからこそ可能である腹腔鏡下迷切術によって, 以上の長期経過例であり,早期ダンピング症候群の発生 手術侵襲が極めて軽微であるという新たな付加価値が従 を訴えた 3例には直接問診を行い,後期ダンピング症候 来の迷切術に与えられる意義は大きく,この面からも迷 群の 1例には問診と OGTTをおこなって,繰り返しダ ンピング症候群の症状が出現することを確認している. 一方, SPV十Dでは全例ダンピングの発生はなしと答え たため郵送結果による判断のみとなっており,アンケー 切術の再評価が行われるべきであると考えている. V 結 言 書 消化性潰蕩例に 1 9 7 3年来当教室で施行して来た選択 選択的近位迷走神経切離術兼幽門形成術の長期予後の検討 ( 5 3) 的近位迷走神経切離術兼幽門形成術 (SPV+D)と広範囲 8 ) 三浦敏夫,石井俊世,下山孝俊,平野達雄,清水輝 胃切除術 (B-I)とを対象に,両術式の長期予後につき比 久,佐藤行夫,川淵孝明,中尾治彦,富聞正雄:外 4:1 3 2, 1 9 8 6 . 科治療 5 較検討を行い以下の成績を得た. 1 . SPV十D を施行した消化性潰蕩の累積再発率は 1 9 . 4%で, B Iの 5 . 6%に比し有意に高値となった.ま た胃潰療と併存潰蕩症例を除く十二指腸潰療のみに対す 9 ) Hoffmann,J .,Ole s e n,A.andJ e n s e n,H.E .:Br . J .S u r g .7 4:1 0 5 6,1 9 8 7 .,KeI l y,K .A.,VanHeerden,J .A. 1 0 ) Soper,N.E andI lstrup,D.M. S u r g .G y n e .O b s t et .1 6 9:4 8 8, る再発率は 1 4 . 8%で、あった. 目 2 . 術後の就労状況では SPV十Dが B-U こ比べ早期 1 9 8 9 . A.:Ann.S u r g .2 1 2:6 5 7, 1 9 9 0 . 1 1 ) Mentes, に職場復帰を果たす傾向を認めた. 3 . 術後の体重変化と食生活については術式に差を認 1 2 ) Valen,B .,D r e g e l i d,E .,Tφnder,B .andSvanes, K .:S u r g e r y1 1 0:8 2 4,1 9 91 . めなかった. 4 . ダンピング症候群の発生は SPV+Dには無かった が , B Iでは早期で 1 5%,後期で 5%発生し,両手配式聞 1 3 ) 山岸三木雄,笠岡千孝,山岸健男:日消外会誌. 1 6 :1 4 3 3,1 9 8 3 . 4 :2 3,1 9 8 8 . 1 4 )久保仁邦.日本平滑筋誌. 2 に有意差を認めた. 5 . 胸焼けと重苦しい感じについては有意差を認めな 1 5 ) 白鳥常男,桑田博文,村田省吾,森本洋一,金泉年 郁手術3 3:1 8 3,1 9 7 9 . 力、った. 6 .V i s i c k分類では手術して非常に良かった+良かっ 0% , 不 変 十 悪 化 は た SPV十Dで 79.3%,B-Iで 9 SPV十Dで 17.2%B-Iで 1 0 . 0%と,有意差を認めなか ったが, SPV+Dに再発が多い分,低い評価となった. 以上, SPV十D は適応さえ誤らなければ根治性が得ら 1 6 ) 青木照明:日消外会誌. 1 8 :8 4 1,1 9 8 5 . 17)田宮洋一,武藤輝一消化器外科セミナー 2 0:1 4 3, 1 9 8 5 . 1 8 ) Post I e t h w a i t,R .W.:S u r g .G y n e .O b s t e t .1 3 7・ 3 8 7,1 9 7 3 . れ,術後愁訴の発生に関しても B-U こ比して勝ることは 1 9 )西脇英樹,西森武雄,寺村美香子,佐竹克介,曽和 あっても劣ることは無く,胃切除後症候群の発生防止と 9・1 7 8 9,1 9 8 7 . 融生,梅山馨:日:外会誌. 8 多様な患者要求に応じていくために,適応例には積極的 2 1)大久保高明手術 2 5:1 0 4 9, 1 97 1 . 文 献 2 2 )城所イカ,渡部洋三:内科セミナー GE2. 消化性 1 )D ragstedt, L .R .andOwens, F .M.:P r o c .S o c . 9 81 . 潰療成因から治療まで.永井書庖,大阪, 1 2 3 )H o l l e,F . and Anderson,S . :V a g o t o m y l a t e s t lMed.5 3:1 5 2,1 9 4 3 . E x p .B i o. 2 ) Franksson,C .:ActaC h ir .S c a n d .9 6:4 0 9,1 9 4 8 3 ) Jackson,R .G .:A r c h .S u r g .5 7 3 3 3,1 9 4 8 . 目 4 )G r i f f i t h, C .A.andHarkins, H.N.:G a s t r o e n t e r . o l o g y3 2:9 6,1 9 5 7 a d v a n c e .B巴r l i n,S p r i n g 巴r ,1 9 7 4 2 4 )青木照明,高山澄夫,秋山博消化器病セミナー 3 5 . 胃切除後の病態と治療.へるす出版,東京, 1 9 8 8 . 目 5 )H o l l e,F .andHart,W.:Med.K l i n .6 2 4 4 1,1 9 6 7 目 6 回 北 周 平 診 療 23:851,1970. 7)青木照明,柏木秀幸,秋元博,増田勝紀,鈴木博 昭. 手術 4 6:1 2 4 9,1 9 9 2 . 2 0 )P r i c e,W.E . ,G r i z z l e,I .E .andP o s t l e t h w a i t,P . W.:Surg,Gyn巴c,Obst .1 3 1:2 3 3,1 9 7 0 に選択していくべきである. 2 5 )金泉年部,康謙三,村田省吾,森本洋一,白鳥常 8 :3 3 1,1 9 8 2 . 男:日本平滑筋誌. 1 2 6 ) 羽生信義,青木照明,高山澄夫,徳安公之,古川洋 6 :1 1 5 7,1 9 8 5 . 一,長尾房大・日:外会誌. 8
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