保育園入園申し込み書類チェック表（PDF：135KB）

※提出書類が全て揃ってからお持ちください。
※念のため書類提出時には印鑑（ｽﾀﾝﾌﾟ印不可）をご持参ください。
平成29年度保育園入園申し込み書類チェック表
第１希望保育園・ｸﾗｽ
保育園
児童名　保護者名　☆入園申し込み時提出書類
共通
父
チェック欄
母祖父祖母
①
歳児ｸﾗｽ（新年度）
市確認欄
① 保育園入園申し込み書類ﾁｪｯｸ表
② 保育所等利用申込書（児童台帳）
※児童１人につき１枚
③ 平成29年度入園者選考調査票
④ 就労証明書　※重要
⑤ 就労確認書　※重要
⑥ 同居以外の祖父母の状況
⑦ 入園希望児以外の就学前兄弟姉妹の状況
⑧ 誓約書
⑨ 新入園児調査票
⑩
⑪
※児童１人につき１枚
子どものための教育・保育給付支給
認定申請書※児童１人につき１枚
母子手帳（写）
妊娠・出産が理由の入園希望、またはお子さんが産ま
れる前に入園を申込まれる方のみ
⑫ 診断書または障害者手帳（写）
⑬
☆入園承諾後提出書類
① 平成28年度市町村民税の課税証明書（写）
受付番号・印
② 平成28年度市町村民税の申告書（写）
③ 島田市税等口座振替依頼書
※金融機関へ提出
※①の課税証明書は、平成28年1月2日以降に他の市町村から島田市に転入した方が対象
となります。（平成28年１月１日に在住の市町村で発行）
※課税対象とならない収入のある方や無収入の方は、②の申告書を提出ください。
※保育料を口座振替で支払うための③の口座振替依頼書は、金融機関へ提出ください。
☆必ず選択してください
入園希望月選考で不承諾となった場合、入園希望月以降の選考への申込みを希望
（します・しません）
☆該当される方は必ず選択してください
兄弟姉妹と同じ園　（ではないと入園しない・ではなくても入園する）
兄弟姉妹が全員入園（できないと入園しない・できなくても入園する）
受付日：平成　年　月　日
記載事項等
◆提出書類のチェック欄に○を記入してください。該当のないものには×をご記入いただき、印字書類以外に提出
物のある場合は、⑬に記入してください。
◆書類不備のある場合は受付けをいたしません。◆提出いただいた書類から入園の承諾・不承諾を判断します。

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