むさし証券株式会社 御中 ご依頼日 平成 年 月 日 口座振替依頼書（本社用） 口座番号 生年月日 〒 ご住所 M・T・S・H 年 月 日 お届印 － 電話番号 （ ）－（ ）－（ ） 携帯番号 （ ）－（ ）－（ ） ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 （自書） ※鮮明に捺印して下さい 株式等振替制度による保管振替株式等について、下記のとおり口座振替を依頼します。 振替ご指示日 平成 年 月 い。 日 ※振替日は、原則として弊社へ当連絡票が届いた日の翌々営業日となりますので、最短の振替をご希望の場合は未記入 で結構です。 （ご指示される場合は、郵送期間を考慮して余裕を持った日にちをご記入下さい。 ） ●振替元（渡方）口座の明細 お取引店名 所在地 むさし証券インターネット事業部 埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３ 機構加入者コード（ １２０２４６０ ） ●振替先（受方）の口座の明細 証券会社名 部支店名 機構加入者コード（ 部支店の所在地 部支店コード お客様の口座番号 ） 加入者口座コード（ ） （株式：株数、ＣＢ：千円単位、ＥＴＦ：口数、公募株式投資信託：口数） 銘柄コード 銘柄名 数量 銘柄コード 銘柄名 数量 全部振替・一部振替（同一銘柄については全ての振替）の別 ※該当する方に○を付けてください。 社用欄 渡方証券会社名 営業店 むさし証券株式会社 担当者 本社 （ 部支店名 振替予定日 インターネット事業部 承認印 振替完了日 機構加入者コード 1202460 ＴＥＬ ） 2013/04/30 むさし証券株式会社 御中 ご依頼日 平成 ２２ 年 ０３ 月 ２３ 日 記入見本 口座振替依頼書（本社用） 口座番号 ０ ９ ９ ９ ９ ９ ９ 生年月日 ９ M・T・S・H ２４ 年 ７月 １５日 お届印 〒 ３３０ － ０８５４ ご住所 埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３ＯＬＳビル 電話番号 （ ０４８ ）－（ １２３ ）－（ ４５６７ ） 携帯番号 （ ０９０ ）－（ ９９９９ ）－（ ９９９９ ） ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 トレジャー （自書） 都 礼 邪 ハナコ トレジャー 花子 ※鮮明に捺印して下さい い。 株式等振替制度による保管振替株式等について、下記のとおり口座振替を依頼します。 振替ご指示日 平成 年 月 ご記入がない場合は最短日で振替 の手続きをさせていただきます。 日 ※振替日は、原則として弊社へ当連絡票が届いた日の翌々営業日となりますので、最短の振替をご希望の場合は未記入 で結構です。 （ご指示される場合は、郵送期間を考慮して余裕を持った日にちをご記入下さい。 ） 「機構加入者コード」 （7 桁） 「加入者口座コード」 （21 桁） につきましては●振替先（受方）証券会社にお尋ねをお願 所在地 いします。 埼玉県さいたま市大宮区桜木町４－３３３－１３ ●振替元（渡方）口座の明細 お取引店名 むさし証券インターネット事業部 機構加入者コード（ １２０２４６０ ） ●振替先（受方）の口座の明細 証券会社名 部支店名 部支店の所在地 部支店コード お客様の口座番号 ○×証券 △□支店 東京都中央区日本橋室町●－■－▲ ●●● ××××××× 機構加入者コード（▲▲▲▲▲▲▲） 加入者口座コード（ ▲▲▲▲▲▲▲●●●●●■■■■■■■▼▼ ） （株式：株数、ＣＢ：千円単位、ＥＴＦ：口数、公募株式投資信託：口数） 銘柄コード 銘柄名 数量 銘柄コード ６５０２ ８０５８ 東芝 三菱商事 ２，０００ ５００ 銘柄名 数量 この例（２銘柄）の場合 2,160 円 移管振替手数料について（当社→他の金融商品取引業者） ≪株式・ＥＴＦ等≫ 全部振替・一部振替（同一銘柄については全ての振替）の別 ※該当する方に○を付けてください。 振替先１社につき 1,080 円 ＋ １銘柄につき 10 単元まで 540 円 10 単元を超える場合は超過分 1 単元につき 54 円を加算 社用欄 営業店 渡方証券会社名 トレジャーネットでお預かりして むさし証券株式会社 いる全ての銘柄の全数量を振替え 担当者 本社 る場合は「全部振替」に、一部の銘 （ ） 柄を振替える場合は「一部振替」に ○印をつけて下さい。 （少数点以下切捨） 部支店名 振替予定日 振替完了日 機構加入者コード ≪非上場投資信託≫ インターネット事業部 1202460 １銘柄につき 1,080 円（社数・口数による違いはありません） 承認印 ＴＥＬ ※書類が届きましたら現金残高より引き落としさせて いただきます。 ※現金残高が不足する場合は移管振替手続きができません 2013/04/30 ので、ご入金等をお願いいたします。
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