申請年月日年月株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ日 Momo たろうインターネットクラブ新規入会申込書 1/2 株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。 Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。西暦生年月日年月日ご契約者氏名 □ 男性性別ふりがな㊞ご担当者名 □ 女性ふりがな ※法人の場合ご登録電話番号（）－ FAX 番号（）－日中連絡先番号（）－ ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。〒ご登録住所回線設置場所情報フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。ふりがな設置場所電話番号設置場所住所（）－回線名義人〒 ※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。) ご利用料金のお支払方法ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。 □ 月払い □ 年払い ※ Momo たろう ADSL、フレッツ ADSL、フレッツ光では、年払いをご選択いただけません。自動的に月払いとなります。お支払方法 ※ ※ ※ ※ ※ □ 口座振替を希望する □ クレジットカード決済を希望するカード会社 □ VISA □ Master Card カード番号 □ JCB －有効期限月 2 0 ご契約者ご本人名義の口座に限ります。後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。月払いサービスをご契約のお客様に限ります。 □ ダイナース－年 □ AMEX －カード名義ご希望のメールアドレスご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※ 英数小文字で 3 文字以上 16 字以内のメールアドレスとなります（数字、ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）は先頭には使えません）。 ※ Mailbox 容量：100MB、最大送受信容量：20MB、ウイルスチェック付き。第 1 希望メールアカウント第 2 希望第 3 希望 3 16 3 16 3 16 @**.mmtr.or.jp @**.mmtr.or.jp @**.mmtr.or.jp 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「Moｍo たろうインターネットクラブ新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。株式会社イージェーワークス Moｍo たろうインターネットクラブ新規入会申込書#0004 20140219 申込書が 2 枚に分かれている為、「ご契約者名」及び「ご連絡先」を必ずご記入ください。ご契約者名（ご連絡先）株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ－ Momo たろうインターネットクラブ新規入会申込書２/2 ご希望の接続コースご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項へのご記入ください。 NTT フレッツ接続サービス □ □ □ □ 接続サービス □ フレッツ光プラン-マンション □ フレッツ ISDN オンリーフレッツ光プラン-ファミリーフレッツ ADSL 開通予定日 NTT へフレッツ回線の開通手配済み月日( ) MoMo たろうインターネットクラブを通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む(下記をご記入ください) 工事のご連絡希望日回線の開通手配 □ B フレッツプラン-ベーシック □ フレッツ ISDN ダイヤル月（連絡先電話番号日( ）－ NTT 東日本フレッツ回線ご希望のタイプに○を付けてください。 ) ※申込書提出より 8 営業日以降をご記入くださいフレッツ光 NTT 西日本フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション) B フレッツ(ハイパーファミリー・マンション・ベーシック) フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション) 光プレミアム(ファミリー・マンション) B フレッツ(ファミリー100・マンション) Momo たろうインターネットクラブ ADSL 接続サービス □ Momo たろう ADSL neo12M □ 無線 LAN オプションを希望する □ Momo たろう ADSL neo50M 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 接続サービス回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □ タイプ 2 回線タイプ □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログ □ INS64 □ INS64 ライト □ なし工事区分現在の回線タイプダイヤルアップ接続サービス接続サービス □ ダイヤルアップＩＰ接続ご希望のオプションサービス □ □ □ □ □ ダイヤルアップＩＰ接続-デイプランご希望のオプションサービス欄内の□へチェックを入れてください。ホームページサービス（50M）追加メールサービス ※表示価格は全て（税別）となります。無料申込受理後、申込書類をお送りします。 3,000 円/１年申込受理後、申込書類をお送りします。迷惑メールチェックサービス 200 円/月サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。マカフィー・セキュリティースイート 500 円/月申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休） Momo たろうインターネットクラブカスタマーサポート行携帯電話・PHS からもご利用できます FAX ０４５-４７２-２７７７代理店コード申込コード受付処理検査株式会社イージェーワークス Moｍo たろうインターネットクラブ新規入会申込書#0004 20140219