申請年月日年月株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ日 Momo たろうインターネットクラブ登録情報変更申込書株式会社イージェーワークスの「Momo たろうインターネット契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、Momo たろうインターネット契約約款に基づいて提供しております。 Momo たろうインターネット契約約款の詳細は http://www.mmtr.or.jp/yakkan.html をご確認ください。ご契約者情報現在ご登録いただいているご契約者様の情報をご記入ください。会員番号フリガナご契約者名㊞ご担当者名 ※ 法人の場合ご登録住所フリガナ〒ご登録電話番号（）－ FAX 番号日中連絡先（）－メールアドレスご契約者情報フリガナビル・マンション名（）－変更する項目の□にチェックし、必要事項をご記入ください。フリガナ □ 変更するご契約者名変更するご契約者様の生年月日をご記入ください。 □ 変更するご登録住所生年月日（西暦）年月日【ご注意事項】を必ずご確認ください。フリガナビル・マンション名〒ご登録電話番号 □ 変更する（）－ FAX 番号 □ 変更する（）－日中連絡先 □ 変更する（）－【ご注意事項】「フレッツ光コース」、「フレッツ ADSL コース」、「Momo たろう ADSL」をご利用のお客様上記コースをご利用の場合、お引っ越し等により「回線タイプ」、「回線設置場所」、「回線利用電話番号」が変更になると接続が出来なくなるため、別途、回線の移転手続きが必要となります。 · 「フレッツ光コース」をご利用の場合、設置場所を変更する場合には、NTT 東日本（NTT 西日本）にて移転手続きが必要となります。 Momo たろうインターネットクラブでは、ファミリータイプとマンションタイプでコースが異なりますので、お引っ越し等によりタイプが変更になる場合は、別途、「コース変更申込書」をご提出ください。 · 「Momo たろう ADSL」をご利用の場合、電話の設置場所、電話番号が変更になる場合、ADSL の移転手続きが必要となります。別途、『Momo たろう ADSL 移転申込書』をご提出ください。 · 「フレッツ・ADSL」をご利用の場合、電話の設置場所、電話番号が変更になる場合、NTT 東日本（NTT 西日本）にて移転手続きが必要となります。ご記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございますので予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社から何の連絡もない場合には、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-676067 10:00～19:00 （土日祝日休） Momo たろうインターネットクラブカスタマーサポート行携帯電話・PHS からもご利用できます FAX ０４５-４７２-２７７７代理店コード申込コード受付処理検査 momcs 株式会社イージェーワークス Momo たろうインターネットクラブ登録情報変更申込書 #0003 20170217