オメガ用 レオクラブ入会申請書 オメガ・レオクラブ・プログラムの対象は 18～30 歳の若年成人であるため、本書式は法定成人年齢から 30 歳ま での新レオ会員が記入するものです。未成年の新レオはアルファ用レオクラブ入会申請書（Leo50-A）を使用しま す。新レオ会員の同意の記録を保持することはスポンサー・ライオンズクラブの責任であるため、本書式はご記 入の上、スポンサー・ライオンズクラブの会員であるレオクラブ幹事またはレオクラブ顧問にお返しください。 記入済みの本書式はスポンサー・ライオンズクラブにより保管され、国際本部に送付されることはありません。 I：入会者について 氏名（ふりがな） 住所 電話番号 E メール 性別 生年月日 他に所属している団体 私は： 新入会員です。 レオクラブをどうやって知りましたか？ 転籍会員です。 元会員です。 会員番号 （分からない場合は、[email protected] までお問い合わせください。） 元所属クラブ名 元所属クラブ番号 II：入 会 者 署 名 私は、学校や地域において品行方正であり、 ライオンズクラブの会則 及び付則に従い、同クラブがスポンサーする レオクラブの 会員となることをここに申請いたします。以上の情報はすべて正確かつ真実であり、私はこのクラブへの入会を希 望します。私は、クラブに貢献することができ、クラブ会員の友情に値するものとなることができることを信じま す。私は、入会費が__________であり、年会費が であることを了承いたします。また、 私の同意があることを前提に、私の個人データはライオンズクラブ国際協会の会員データベースに入力され、 ライオンズクラブ国際協会と会員との間、及び会員同士の連絡を円滑に行うため用いられることを理解しま す。同意欄は本書式の 2 ページ目（裏面）にあります。 入会者署名 Leo50-O.J A 1/14 日付 表裏両面に必要事項をもれなくご記入ください。 III：レオクラブ幹事またはレオクラブ顧問記入欄 レオクラブで申請書のコピー記録管理済み MyLCI を通じてレオの氏名をクラブ名簿に追加済み 日付 承認者 レオクラブ幹事またはレオクラブ顧問署名 IV：確認事項及び同意 このレオクラブに参加することによって、私にはクラブ例会とクラブの奉仕事業への参加が求められ、またクラブの親睦を 深める行事にも招かれることがあることを、私は了解します。また、私がこのレオクラブに参加することによって、クラブ 会議や事業、行事等においてビデオや写真の撮影対象となることがあることを了解します。さらに、会員との連絡及び会員 同士の連絡を円滑に行うため、私の個人データがスポンサー・ライオンズクラブ及びライオンズクラブ国際協会に提供され ることを理解します。こうした情報は、「友情、親善、相互理解のきずなによってクラブ間の融和をはかる」ことを含むラ イオンズクラブ国際協会の目的を推進し、ライオンズクラブ国際協会のプライバシーに関する方針に則り、必要な運営業務 を遂行することのみを目的として使用されます。ライオンズクラブ国際協会のプライバシーに関する方針は、 www.lionsclubs.org のホームページ右上にある検索ボックスに「プライバシーに関する方針」と入力することで閲覧できま す。 同意する項目をチェック（✓）してください。 レオクラブ／ライオンズクラブ関連行事や会議で私がビデオ／写真撮影の対象となり、そこで撮影された映像や画像 がライオンズクラブ国際協会の公開ウェブサイト（www.lionsclubs.org）、ライオンズクラブ国際協会会員限定イン トラネット（MyLCI）、その他のライオンズクラブ国際協会会員データベース、クラブ・地区・複合地区レベルのそ の他のレオ／ライオンズのウェブサイト等に掲載されることを許可します。 私の個人データがライオンズクラブ国際協会の会員データベースに入力され、ライオンズクラブ国際協会と会員との 間、及び会員同士の連絡を円滑に行うため用いられることを許可します。 以下に署名することで、本書式（Leo50-O）に記載された内容を読んだこと、あなたがレオクラブに参加することに同意し たこと、及びチェックした上記の項目について同意したことを示すこととなります。本申請書に署名をし、コピーを取って 自分の記録用に保管した上で、原本をレオクラブ幹事またはレオクラブ顧問までご提出ください。 入会者署名 日付 未成年のレオに関するスポンサー・ライオンズクラブの重要な注意事項： 未成年者に関する保護者の同意を含めて、全レオクラブ会員の記録を管理することはスポンサー・ライオンズクラブの責任 です。アルファ用レオクラブ入会申請書（Leo-50A）は、未成年のレオ会員の保護者が内容を確認した上で必要事項を記入す る必要があります。書式 Leo50-A を入手するには、ライオンズクラブ国際協会ウェブサイト（www.lionsclubs.org）のホー ムページ右上にある検索ボックスで「Leo50-A」と入力してください。MyLCI で入力を行う際、スポンサー・ライオンズクラ ブが未成年のレオのデータを入力する許可を保護者から得たかどうかの確認が行われます。 Leo50-O.JA 1/14
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