13THRM （株）ベネッセコーポレーション 手配旅行申込書 ■下記 【ベネッセコーポレーションにおけるお客様の個人情報の取り扱いについて】に同意の上、以下の旅行に申し込 みます。 ※「手配旅行条件書」の内容を必ずご確認の上、必要事項をご記入ください。 ご旅行手配の重要な資料となりますので、記入漏れのないようにお願いします。 お申込日 年 月 日 年 月 日 日本出発日 往復・片道 往復 ・ 片道 （該当のものに○） 現地出発日 年 月 日 発着地 目的地 希望便 （希望航空会社） （該当のものに○） 直行便・経由便 （希望経由地） 生年月日 年齢 (西暦) 年 月 日 歳 フリガナ 氏名 ・生年月日・ 年齢 パスポート記載名 姓 名 姓 (LAST NAME) 名 (FIRST NAME) (ローマ字の大文字) ※１ パスポートNo. (PASSPORT No.) パスポートNo. 有効期限 国籍 有効期限 (Date of Expiry) 国 籍 年 月 日 性別・ビザ・ 婚姻など （該当のものに○） 性別 ビザが必要な場合 婚姻 既婚の方のパスポートについて 男 ・ 女 ①持っている ②ご本人で申請 ③当社で代理申請希望 既婚 ・ 未婚 ①旧姓のまま使う ②新姓に直して使う ③新姓に修 正済み フリガナ 現住所 郵便番号 － 電話番号 FAX 連絡先 E-mail （各種手続きの申請に使用させて頂く場合がございます。） 携帯電話番号 学校名・ 勤務先名 ※２ フリガナ 学 年 電 話 番 号 フリガナ 氏 名 ご旅行中の 国内連絡先 ※３ ご本人が 未成年の場合 海外旅行傷害保険 （該当のものに○） 続柄 (本人との関係) 緊急時につながる電話番号をご記入ください。 フリガナ 住 所 郵便番号 － 私は申込人の親権者（法定代理人）として、申込人が貴社と旅行契約を締結することに同意致します。 年 月 日 印 親権者署名 ①当社がご案内する保険に加入します ※４ ②他社で加入済（カード付帯保険） ③他社で加入済（その他） ④加入しません ◆ベネッセコーポレーションでは、全てのお客様に安心してご旅行頂くために、海外旅行傷害保険へのご加入を強くお勧めいたします。 ※１：パスポートに記載の通り、正確にご記入ください。万が一パスポートのお名前とご予約のお名前が異なると、飛行機にご搭乗できない場合がございます。 ※２：中学校・高校経由以外で申し込まれた方は、任意でご記入ください。 ※３：弊社が緊急を要すると判断した場合には、連絡をさせていただく場合がございます。 ※４：「ベネッセ短期留学サポートプログラム」の詳細をご確認の上お申込みください。 【ベネッセコーポレーションにおけるお客様の個人情報の取り扱いについて】 手配旅行（以下、本旅行といいます）の申し込みにあたりお客様からご提供いただく個人情報は、本旅行に伴う各種連絡、運送・宿泊機関等の提供する旅行サービスの手配および受領、および当社がご案内する保 険の加入手続きのために必要な範囲内で利用します。また、当社から進路・進学・語学等の商品・サービスに関するご案内、調査、統計・マーケティング資料作成および、研究・企画開発に利用させて頂く場合がござ います。 お客様の意思によりご提供いただけない部分がある場合、手続き・サービス等に支障が生じることがあります。また、資料発送等で個人情報の取り扱いを業務委託する場合がありますが、厳重に委託先を管理・指導 します。 （個人情報の他社への提供について） お客様より頂いた個人情報を、本旅行の利用目的の達成に必要な範囲において、以下各社に提供いたします。 ・当社で手配を希望された運送・宿泊機関 （例）ホールセラー（航空券卸会社）、航空会社、ホテル 提供する情報：お子様の氏名／パスポート名・生年月日・性別 提供目的：航空券等のチケットの予約・発券・受領及び運送・宿泊先手配業務 ・当社で手配を希望された海外旅行傷害保険の保険会社 提供する情報：氏名・渡航先・渡航期間 提供目的：「ベネッセ短期留学サポートプログラム」保険加入 これらの提供先とは契約をかわすとともに、暗号化等の安全な方法で情報を提供します。 （在籍学校もしくはベネッセグループの塾への提供について） ご承諾下さった方のみ、在籍学校（ベネッセとお付き合いのある高等学校・中高一貫校・大学・専門学校）もしくはベネッセグループの塾における進路指導・学習の取り組みのサポートにお役立ていただくため、プログ ラム参加についての情報（「氏名」「学年」「学部学科（大学生の場合）」「留学プラン（留学期間・出発日・場所・宿泊形態・留学先教育機関）」）を現在の在籍学校もしくはベネッセグループの塾へ第三者提供する場合が あります。 ●あなたは、どこでプログラムを見て申し込みましたか？該当するものに「 レ 」をお入れください。 □①中学校・高校 □②専門学校 □③大学 □④ベネッセグループの塾（塾名は以下参照） □⑤新聞・ホームページ □⑥その他（ ） ●④に「 レ 」 を入れた方は、塾名・教室名をお教えください。 塾名 ： □東京個別指導学院 □関西個別指導学院 □京都個別指導学院 □お茶の水ゼミナール □鉄緑会 □開進館 □研伸館 教室名 ： （ ）教室・校 ●①～④に「 レ 」 を入れていただいた方のみ学校もしくはベネッセグループの塾への第三者提供にご承諾くださる場合には、右のボックスに「レ」をお入れください。 □ ベネッセコーポレーションの個人情報に関するお問い合わせは下記にて承ります。 個人情報お問い合わせ窓口 ０１２０－９２４７２１ 通話料無料 日祝日・年末年始を除く、１０時～２０時 （株）ベネッセコーポレーション ＣＰＯ（個人情報保護最高責任者）
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