流動資産担保融資保証用 信用保証委託申込書 平成 西暦 北海道信用保証協会 行 年 月 日 （どちらかに○をしてください） 次のとおり借入したいので、信用保証をお願いします。 なお、貴協会及び取扱金融機関に担保として差し入れる債権について、貴協会及び取扱金融機関が行った評価は他にもらしません。 また、本申込について減額又は取消をされた場合、売掛先に関する情報については説明を求めません。 当 フリガナ 申 込 法 人 名 書 は 必 申 フリガナ ず 氏 名 本 人 ま た は が 代表者名 自 署 フリガナ の う 商 号 え （個人の方のみ記入） 〒 ‐ ℡ （ ） ‐ ‐ ℡ （ ） ‐ 本 社 または フリガナ 住 所 印 １ 男 ２ 女 〒 営業所 または フリガナ 工場等 、 。 実 込 組 織 １ 個人 ２ 株式 ３ 有限 ４ 合名 ５ 合資 ６ 合同 ７ 士業法人 ８ 組合 ９ 医療法人 １０ その他法人 印 を 名 西暦 常用(役員･家族除く) 明 大 昭 平 押 生 年 月 日 資 本 金 印 円 従 業 員 常用（役員･家族） 名ま た は 願 年 月 日 設立年月日 後 継 者 １ 無 ２ 有 名 い 臨時(パート含む) ま ％ (主たる業種) す 取 扱 品 目 業 種 (％で表示） ％ (従たる業種) 人 会計処理 １ 中小企業会計に準拠 ２ 非準拠 （個人事業主の方）貸借対照表作成の有無 １ 無 ２ 有 １ 不要 許認可等 ２ 有 （当該事業に係る許認可証等を取得し、適法に事業を営んでいることを宣誓いたします） 金融機関 期 間 本・支店） ま た は 期 日 （ 申 借入金額 込 （極度額） 件 千円 他 借 入 千円 自己資金 千円 そ の 他 千円 合計 千円 本 内 容 円 調達方法 業 最 近 況 １２か月 の 売 上 等 資 使 金 １ 途 ２ 運転資金 設備資金 か月 返 年 月 日 方 済 １ 法 ２ 千円 保 証 料 １ 分 納 千円 希 望 ２ 一括 分割 無 有 ※ 本件借入に伴う資金は今回申込に係る事業以外の目的で使用いたしません 必 理 要 由 ／ 千円 ／ 千円 ／ ／ 千円 ／ 千円 ／ ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 申 込 時 （預 金） 千円 預 金 ・ 千円 （借入金） 千円 借 入 金 残 高 ※ 非事業性の借入金は除きます 千円 ／ 千円 ／ 千円 ／ 千円 納 税 状 況 １ 滞納なし ２ 滞納あり ※ 別添資料がある場合には記入不要です。なお、申込時預金・借入金残高欄は個人事業主の方で貸借対照表を未作成の場合にご記入願います。 他 協 会 の １ 無 ２ 有 保 証 利 用 （ 信用保証協会） （ 信用保証協会） ２００１−14 （１９．８制定）
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