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すみだサッカークラブサポーターズクラブ　サッカークラブサポーターズクラブ　入会申込書
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申込日：
サポーター
種別
年
月
日
個人サポーター会員
（年会費／１口￥2,000円）
口数
口
団体サポーター会員
（年会費／１口￥5,000円）
口数
口
※法人や商店などでご賛同頂ける方
フリガナ
申込者名
名
姓
フリガナ
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〒
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ご自宅
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フリガナ
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：〒 130-0024 墨田区菊川1-6-10 野田誠一　宛
【FAX】
： 03-3631-6223
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【銀行名】：三菱東京UFJ銀行　本所支店
【口座番号】：普通 0023116
【口座名】：すみだサッカークラブサポーターズクラブ　代表　野田誠一
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