２０１７年度 早稲田大学本庄高等学院 帰 国 生 出 願 者 就 学 歴 記 入 票 氏 フリガナ 本 名 ワセダ タロウ 早稲田 人 フリガナ オオクマ 国内連絡 大隈 住 性別 太郎 〒 月日 受 付 日 番号 所 201500 男 北京市海淀区中关村北大街***号***室 シゲノブ 〒 169-00** 重信 月 東京都新宿区***-*** TEL: 電 話 ：+86-**-****-**** E-mail: *******@****** TEL: 03-****-**** 携帯等 *******@****** 先 ※本人または保護者の住所が国外にあるときは、「国内連絡先」に国内在住の代理の方などの連絡先を記入してください。 生年月日 2001年4月10日 ①２００８年４月～２０１７年３月までのすべての就学歴(国内・海外を問わず)を学年ごとに記入してください。補習校は除きます。 ②空白期間がないように記入してください。休学や一時帰国等により通学していない期間がある場合はその旨を備考欄に明記してください。 学校名 種別 所在国・都市等 在学学年 期間(西暦で記入) ○○市立△小学校 内 日本・□□県 小 1 年 2008年4月 ～ ○○市立△小学校 同上 日本・□□県 小 2 年 2009年4月 ～ 2010年3月 ○○市立△小学校 同上 日本・□□県 小 3 年 2010年4月 ○○市立△小学校 同上 日本・□□県 小 4 年 2011年4月 ～ 2012年3月 備考 2009年3月 同じ学校に複数年在 学していても、必ず 学年ごとに行を分け ～ 2011年3月 て記入してください。 ロンドン日本人学校 （小学校） 日 英国・ロンドン 小 5 年 2012年4月 ～ 2013年3月 ロンドン日本人学校 （小学校） 同上 英国・ロンドン 小 6 年 2013年4月 ～ 2013年7月 パリ日本人学校（小学 校） 日 フランス・パリ 小 6 年 2013年9月 ～ 2014年3月 パリ日本人学校（中学 校） 日 フランス・パリ 中 1 年 2014年4月 ～ 2015年3月 パリ日本人学校（中学 校） 同上 フランス・パリ 中 2 年 2015年4月 ～ 2016年3月 パリ日本人学校（中学 校） 同上 フランス・パリ 中 3 年 2016年4月 ～ 2017年3月 1学期まで 2学期、３学期 ～ 必ず2017年3月までの就学歴を記 入してください。 年 ～ 年 下記の注意を読み、 在籍していた学校の種別を 内、現、他、日、イより プルダウンで選択してくださ 在学していた学校における学年の呼称 年 を 小・中・Grade・Year・MYPより 年 年 備考 ～ ～ ～ これは記入例です。これは記入例です。 注意 「種別」の項には以下の要領でお書きください。 学校が国内の学校の場合・・・「内」学校が現地校の場合・・・・・「現」その他の場合・・・「他」 学校が日本人学校の場合・・・「日」学校がｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙの場合・・・「イ」 記載内容に間違いありません。 本人署名欄 早稲田 太郎 保護者署名欄 早稲田 花子 ２０１７年度 早稲田大学本庄高等学院 帰 国 生 出 願 者 就 学 歴 記 入 票 氏 名 住 性別 月日 受 付 日 番号 所 電 〒 フリガナ 月 話 TEL: E-mail: 本 人 〒 フリガナ TEL: 携帯等 国内連絡先 ※本人または保護者の住所が国外にあるときは、「国内連絡先」に国内在住の代理の方などの連絡先を記入してください。 生年月日 ①２００８年４月～２０１７年３月までのすべての就学歴 (国内・海外を問わず)を学年ごとに記入してください。補習校は除きます。 ②空白期間がないように記入してください。休学や一時帰国等により通学していない期間がある場合はその旨を備考欄に明記してください。 学校名 種別 所在国・都市等 在学学年 期間(西暦で記入) 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 年 ～ 備考 注意 「種別」の項には以下の要領でお書きください。 学校が国内の学校の場合・・・「内」学校が現地校の場合・・・・・「現」その他の場合・・・「他」 学校が日本人学校の場合・・・「日」学校がｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙｽｸｰﾙの場合・・・「イ」 記載内容に間違いありません。 本人署名欄 保護者署名欄 備考
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