施設型給付費等支給認定申請書（2 号・3 号） 兼保育利用希望申込書（新規入所用） 平成 大竹市長 様 住 保育認定の申請および保育所等への入所につい 保 て次のとおり申込みます。 護 者 所 年 月 日申請 大竹市 (ふ り が な) 氏 名 個人番号 連 絡 先（自 宅） （父携帯） （母携帯） 保育の実施を 父 □就労 □疾病等 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ 必要とする理由 母 □就労 □出産 □疾病等 □介護等 □災害復旧 □求職活動 □就学 □その他（ 保育の実施を 希望する期間 利用を希望する 保 育 所 等 区 分 平成 年 月 日 から □就学前 （希望理由） 第 2 希望 （希望理由） 第 3 希望 （希望理由） 氏 名 ） まで □平成 第 1 希望 ） 年 月 続 柄 性 別 生 年 月 日 本人 男・女 平成 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 男・女 年 月 日 日 まで 職業・通学（園）先等 備 考 （ ふ り が な ） 対 象 児 童 個 人 番 号 児童の家族状況 ※住民登録上の世帯 員だけでなく実際に 同居している方や単 身赴任している方等 すべて記入してくだ さい。 希望する保育 利用時間区分 □ 保育標準時間(１日最大１１時間まで) □ 保育短時間(１日最大８時間まで) ※保育利用時間区分は希望を参考に，保護者の就労時間等の利用基準により大竹市が決定します。 該当する世帯に○をつけてください 生活保護世帯 ・ ひとり親家庭 ・ 在宅障害児（者）世帯 保育認定，保育料算定に必要な私の家族構成，市県民税等の調査について承諾します。 保育認定，入所及び保育料算定に必要な書類は速やかに必ず提出することを承諾します。 なお，年度途中において所得税の確定申告等により税額に相違が生じた 場合，さかのぼって保育料を変更されて も異議はありません。 保 護 者 氏 名 市 記 載 欄 保 育 認 定 ㊞ 保育の実施要否 入所保育所等 要・否（理由） 認定者番号： 保 育 自 平成 2 号・3 号 利用時間区分：標準・短 至 平成 保育の実施解除月日 平成 年 月 日 解除理由 の 実 施 年 月 年 月 期 間 日 日 注 意 事 項 １．記入上の注意 （１）この申請書における保育所等とは認定こども園の保育部分及び小規模保育等を含みます。 （２） 「保育の実施を希望する期間」は小学校就学までの期間で保育の必要性の認定が見込まれる期間の 範囲内で記入してください。 （３） 「児童の家族状況」は，入所児童の両親及び同居している親族等の全員について記入してください。 （４）職業・通学（園）先等は，内職，農業の場合は自宅と記入してください。 （５）一世帯から２人以上の児童が同時に入所申込みをする場合は，それぞれの児童ごとに１枚の 用紙を用いてください。 ２．添付する書類 ① 下記の保育の必要性の認定基準に該当することを証明する書類 保育の必要性の認定基準 保育所等へ入所できる児童は，児童の保護者のいずれもが，次のいずれかに該当し，当該児童を保育す ることができないと認められる場合です。 ・昼間に会社など家庭以外で働いている場合 ・昼間に家庭内で家事以外の仕事をもっている場合 入所理由申立書（勤務証明書） 入所理由申込書（内職等の証明書） ・妊娠，出産の前後である場合（※出産予定日の８週間前の日を含む月の初日から 出産日の８週間後の日を含む月の末日まで） 母子手帳の写し及び入所理由申立書 ・疾病にかかり，若しくは負傷し，又は精神，若しくは身体に障害を有している場合 ・同居の親族（長期間入院等をしている親族を含む。）の常時介護または看護の場合 診断書等及び入所理由申立書 ・震災，風水害や火災その他災害の復旧に当たっている場合 ・求職活動（起業の準備を含む。）を継続的に行っている場合 確認できる書類及び入所理由申立書 ・就学（職業訓練校等における職業訓練を含む）している場合 在学証明等及び入所理由申立書 その他下記の理由により保育の必要性の認定される場合があります。 ・虐待や DV のおそれがある場合 ・育児休業取得中に，既に保育を利用している子どもについて継続利用が必要な場合 ・その他市長が認める事由に該当する場合 ② 市町村民税の額等を証明する書類 ・平成２８年１月２日以降に大竹市へ転入された方は，前住所の市町村が発行する 平成２８年度 市町村民税課税台帳記載事項証明書 が必要です。 （４月から８月入所のみ。 ） ・平成２９年１月２日以降に大竹市へ転入された方は，前住所の市町村が発行する 平成２９年度 市町村民税課税台帳記載事項証明書 が必要です。 ※年度当初の場合はまだ発行されておりませんので，発行され次第提出してください。 ③ 保育所に入所する児童の健康保険証の写し ④ 家庭調書 ⑤ 大竹市口座振替依頼書（金融機関に提出してください。 ）
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