様式第１号施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定書兼保育所入所申込書平成　年　月　日北海道伊達市長　様保護者氏名　㊞次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費等にかかる支給認定を申請します。（ふりがな）氏　名申請に係る小学校就学前子ども生年月日性別平成年　月　日男・女障害者手帳の有無有　・　無食物ｱﾚﾙｷﾞｰの有無有　・　無（状況）住所（方書）保護者伊達市固定電話携帯(母) 携帯(父) 前年1月1日の住所伊達市　・　伊達市以外（　）認定証番号利用を希望する期間必要な曜日・時間 ※既に支給認定を受けている場合のみ記入してください。平成　年　月　日　～　平成　年　月　日月　・　火　・　水　・　木　・　金　・　土時間　時　分　～　時　分　世帯の状況　※別居の場合でも生計を一にしている場合は記入してください。前年度分(当年度備考（ふりがな）区子どもと性別分)市町村民税課 (同・別生年月日勤務先・通学先の続柄氏　名分税の有無居等) Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日子どもの世帯員Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年　月日家庭の状況生活保護の適用男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女男・女有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無有　・　無 □　ひとり親家庭（□離婚　□未婚　□死別） □　障がい者がいる世帯（□児童本人　□児童以外）適用なし　・　適用あり（平成　年　月　日生活保護開始）保育の利用を必要とする理由等働いている場合母親の状況 □家庭外労働就学学校名 □自宅 □中心者就労 □自営 ⇒ 中種別 □自宅以外 □協力者の就学の □内職場目的合期間平成年　月　日まで勤名称務住所疾病・障害手帳交付先電話等の場合（有・無）通勤手段徒歩・車・公共交通機関・その他妊娠有無通勤時間自宅から勤務先まで　約　分（申請時点）無・有（予定日：平成　年　月　日）その他 □介護・看護　□災害復旧　□求職活動　□虐待・ＤＶ　□育休継続利用祖父　昭和　.　.　生　□同居　□別居（住所　）　□不在祖父母祖母　昭和　.　.　生　□同居　□別居（住所　）　□不在父親の状況 □家庭外労働就学学校名 □自宅 □中心者就労中働種別 □自営 ⇒ □自宅以外 □協力者の就学のい □内職場目的て合期間平成年　月　日までい勤名称る務住所疾病・障害手帳交付場先等の場合（有・無）電話合通勤手段徒歩・車・公共交通機関・その他通勤時間自宅から勤務先まで　約　分その他 □介護・看護　□災害復旧　□求職活動　□虐待・ＤＶ　□育休継続利用祖父　昭和　.　.　生　□同居　□別居（住所　）　□不在祖父母祖母　昭和　.　.　生　□同居　□別居（住所　）　□不在入所を希望する保育所名第１希望保育所（希望理由）　第２希望保育所（希望理由）　第３希望保育所（希望理由）　税情報等の提供に当たっての署名欄市が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること。また、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。保護者氏名　㊞（記入はここまで）市記載欄受付年月日自　至　入所期間年月　日年月　日認可の可否可・否年月日認定否とする理由入所施設名認定証番号保育料認定区分等 □1号　□2号　□3号（□標準　□短時間）備考欄