給与所得等支給状況内訳書 年分をご記入ください。 務 署 受 税 平成 お手数ですが、「給与所得の源泉徴収票等の法定調書合 計表」に印字されている「整理番号」をご記入ください。 付 印 提 出 年 月 日提出 税務署長 殿 者 給 支 区分 給 月 支 給 総 額 氏名又は 名 称 （フリガナ） 代 表 者 氏 名 所 得 年末調整等の 過 不 足 税 額 算 出 税 額 人 員 人 円 円不 1 俸 給 給 料 等 電話番号 （ ） - この内訳書 所属 について応 答できる方 の所属及び 氏名 氏名 （フリガナ） 与 支 給 人 員 整理番号 住所又は 所 在 地 税 額 人 報 差 引 徴収税額 円 支 給 月 日 納 付 月 日 総 円 月 日月 日 人 弁護士、税理士等 の報酬又は料金 ・ ・ 3 ・ 社会保険診療報酬 ・ ・ 4 ・ ・ ・ 5 ・ ・ ・ 6 ・ ・ ・ 7 ・ ・ ・ 8 ・ 契 約 金 広告宣伝のための 賞金又は馬主が受 ける競馬の賞金 過 不 過 過 不 9 ・ ・ 9 ・ ・ ・ 10 ・ ・ ・ 11 ・ ・ ・ 12 ・ ・ ・ 計 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 過 不 10 過 不 11 過 不 12 過 従 不 過 業 過 区 分 内 賞 金 訳 円 職業野球の選手、 騎手、外交員、集 金人等の報酬又は 料金 芸能等に係る出演 演出等の報酬又は 料金 バー、キャバレー のホステス等の報 酬又は料金 計 （摘 要） 関 与 税 住 所 不 賞 員 等 与 役 等 原稿料、作曲料、 放送謝金、講演料 等の報酬又は料金 ・ 不 不 月 日 2 過 8 円 び 支 払 総 額 ・ 過 7 円 の 区 分 ・ 不 6 左 納付 月日 税 額 ・ 過 不 額 及 1 不 5 金 ・ 過 4 約 ・ 不 3 金 、 契 支払 の月 人 員 支 払 総 額 過 2 酬 、 料 理 士 等 氏 名 支払総額 円 不 過 不 過 不 過 不 過 員 不 合 計 過 年末調整による過 不足税額で翌年に 繰り越したもの 過 納 税 額 法 受 住 所 円 税 額 人 人 人 人 員 役 給 役 職 名 不 足 税 額 員 人 員 円 税 額 の 者 氏 名 （摘 要） 各 人 給与所得の 支 払 額 円 別 内 同 左 の 徴収税額 円 訳 退職所得の 支 払 額 円 同 左 の 徴収税額 海外 居住 備 考 円 （注） 1 「給与所得」欄及び「報酬、料金、契約金及び賞金」欄は、「所得税徴収高計算書」の控などを基にして当年中に支払確定したもの（未払のもの及び源泉 所得税の納付未済のものを含む。）について記載してください。 2 「報酬、料金、契約金及び賞金」欄の「支払総額」欄には、源泉徴収の対象とした消費税及び地方消費税相当額がある場合には、その金額も含めて記載し てください。 3 法人役員が海外に居住している場合は、「海外居住」欄に○印を記入するとともに、「備考」欄に出国した年月日を記載してください。
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