ホワイトニング同意書 すずきデンタルクリニック 鈴木 健二 ホワイトニングを始める前に □ ホワイトニングで白くした歯の色は永久的なものではありません。 □ ホワイトニングを行う事によってしみ始める事があります。 ・歯が普段しみる事が多い方は事前にお申し付け下さい。ホワイトニングを行うと知覚過敏になる方がいら っしゃいます。 □ 回数を重ねないと色の変化がない事があります。 □ 御自身の希望する白さにならない場合もあります。いわゆる真っ白（絵の具の白のような 色）にはなりません。 □ 人工物はホワイトニングされません。 ・差し歯や詰め物の治療を前歯にしている場合は、その部分は白くならずに元の色のまま残りますので、ホ ワイトニング後に差し歯の作り替えや詰め替えが必要になることがあります。 □ 神経がある歯と神経の無い歯ではホワイトニングの早さが違います ・両方ともホワイトニングはできますが同時に始めると神経がある歯の方が早くホワイトニングされます。 □ もともと歯に白い斑点のある方は、少し強調される場合があります。 ・ 斑点が少し強調されたように見えることがあります。これは、その部分の歯の質が弱いことによって、そ の部分がより強く漂白されることで起こります。 □ 人によっては、はじめからホワイトニングの効果が望めない事があります。 □ 最後に、当クリニックのHP（ホワイトニングコーナー）を見て頂き理解して頂きましたね。 以上の確認事項を理解しましたので同意します。 平成 年 月 日 住所 氏名 印
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