半田市不妊治療費等助成金交付要綱（目的）第１条この要綱は、不妊検査又は不妊治療（以下「不妊治療等」という。）を受けている夫婦に対し、経済的な援助を行うために交付する助成金について必要な事項を定めることを目的とする。（定義）第２条この要綱において、次の各号に掲げる用語の意義は、当該各号に定めるところによる。 (1) 不妊検査不妊症スクリーニング検査、精液検査、超音波検査、ホルモン検査、子宮卵管造影検査、クラミジア抗体検査その他不妊治療に必要な検査をいう。 (2) 不妊治療医療機関において不妊症と判断された夫婦に対して行う治療行為（人工授精を含む。）をいう。 (3) 人工授精排卵日に精子を医学的な方法で子宮に注入する治療行為をいう。（助成対象者）第３条助成の対象者は、公的機関が発行する婚姻関係を証明する書類に記載された夫婦で、申請時において次の各号のいずれにも該当するものとする。 (1) 夫又は妻のいずれか一方又は両方が本市に住所を有していること。 (2) 夫及び妻の前年の所得（前年の所得が判明しない場合にあっては、前々年の所得とする。）の合計額が７３０万円未満であること。 (3) 夫及び妻が国民健康保険法（昭和３３年法律第１９２号）による被保険者又は社会保険各法による被保険者若しくは被扶養者であること。 (4) ２類似する他の制度による補助を受けていないこと。前項第２号に規定する所得の範囲及びその額の計算方法は、児童手当法施行令（昭和年４６年政令第２８１号）第２条及び第３条の規定をそれぞれ準用する。（対象とする治療の範囲）第４条助成の対象となる不妊治療等は、産科、婦人科若しくは産婦人科又は泌尿器科若しくは皮膚泌尿器科を標榜する医療機関において受けた一般不妊治療とし、その範囲は次のとおりとする。 (1) 医療保険各法に規定する療養の給付の適用となる不妊治療 (2) 医療保険の適用とはならない不妊治療。ただし、体外受精及び顕微授精のほか、夫婦以外の第三者からの卵子・胚の提供による治療法は対象としない。２前項の治療には、診断のための検査、治療効果を確認するための検査等、治療の一環として行われる検査を含む。（助成金の額）第５条助成金の額は、３月から翌年２月までの不妊治療等に要した費用のうち、次に掲げる額の合計とする。ただし、その額が５万円を超えるときは５万円とする。 (1) 医療機関において不妊治療等（人工授精を除く。）を行った際に、国民健康保険法又は社会保険各法の規定による医療に関する給付が行われた場合において、当該医療機関に対し自己負担金として支払った額 (2) 医療機関において人工授精を行った際に当該医療機関に対し支払った額 (3) 前条第１項第２号に定める不妊治療で医療機関に対し支払った額（助成回数）第６条助成金の交付は、夫婦１組につき１年度１回とし、継続して２年度まで交付できるものとする。 (助成金の申請）第７条助成金の交付を受けようとする者は、当該年度の３月３１日までに、次に掲げる書類を市長に提出しなければならない。ただし、やむをえない事情があるときは、この限りでない。 (1) 半田市不妊治療費等助成金交付申請書（様式第１） (2) 不妊治療等に要した費用の領収証及び支払い証明書（様式第２−１、２−２） (3) その他市長が必要と認める書類（助成金の交付決定）第８条市長は、前条の申請があった場合は、速やかに当該申請の内容を審査し、適当と認めたときは、半田市不妊治療費等助成金交付決定通知書（様式第３）により申請者に通知するものとする。２市長は、助成金を交付することが適当でないと認めたときは、半田市不妊治療費等助成金不交付決定通知書（様式第４）により、申請者に通知するものとする。（助成金の交付）第９条前条第１項の交付決定を受けた者は、直ちに半田市不妊治療費等助成金交付請求書（様式第５）により、市長に助成金の請求をしなければならない。（台帳の整備）第１０条市長は、助成金の交付状況等を記録するため不妊治療費等助成台帳（様式第６）を備え、適正に管理しなければならない。（交付決定の取消し及び補助金の返還）第１１条市長は、助成金の交付決定を受けた者が、次の各号のいずれかに該当する場合は、助成金の交付決定を取り消し、又は交付した助成金の全部若しくは一部を返還させることができる。 (1) この要綱に違反したとき。 (2) 提出書類に虚偽の事項を記載し、又は不正の行為があったとき。（その他）第１２条附この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、市長が別に定める。則１この要綱は、平成１８年４月１日から施行する。２この要綱の規定は、この要綱の施行の日以降に受けた不妊治療等について適用する。附則この要綱は、平成１９年４月１日から施行する。附則この要綱は、平成１９年８月１０日から施行し、平成１９年７月１日から適用する。附則この要綱は、平成２３年４月１日から施行する。附則この要綱は、平成２４年４月１日から施行する。附則この要綱は、平成２４年８月１日から施行し、平成２４年７月９日から適用する。附則この要綱は、平成２６年４月１日から施行する。様式第１（第 7 条関係）半田市不妊治療費等助成金交付申請書年半田市長月日様申請者郵便番号（ − ）住所氏名電話印 − 下記のとおり半田市不妊治療費等助成金の交付申請をします。（太枠内を記入してください。）申請回数住助成事業対象者所氏 1 回目・2 回目名生年月日夫年月日妻年月日婚姻年月昭和・平成不妊治療を行った期間年所在地名称所在地名称月日から年月年月日まで医療機関名（転院した場合）自己負担金額の計円交付決定金額円【申請に必要なもの】（１）不妊治療費等自己負担金支払証明書（様式第２−１、２−２）（２）不妊治療等に要した費用の自己負担金額の領収書（原本）（３）公的機関が発行する婚姻関係を証明する書類（４）夫と妻の個々の所得を証明する書類（所得証明書）（５）印鑑・健康保険証 ※審査のための住民基本台帳等の閲覧に同意した者は、（３）及び（４）の書類は省略可。ただし、（４）については、市外からの転入者で住民基本台帳等で確認できない場合は、省略不可。受領印（受理月日）（同意欄）住民基本台帳等の閲覧に同意します。申請者氏名印【注意事項】 ※訂正箇所には全て訂正印（申請者印と同じ印鑑を使用）をお願いします。 ※医療費のうち自己負担額は、不妊治療等に要した費用のみとしてください。 ※医療機関・薬局の会計窓口で支払いの度に証明を受けてください。様式第２−１（第 7 条関係）不妊治療費等自己負担金支払証明書（外来・入院用）（各自で記入してください。）ＮＯ保険者番号政・組・国・共保険者名称申請者住所氏半田市名（医療機関へお願い）・この制度は混合診療を認めるものではありません。・証明は、医療機関・個人につき１枚で記入してください。・医療機関欄は住所・名称・電話番号を記入し押印してください。・確認欄には事務担当者の方が押印又はサインをしてください。・「今回行った不妊治療」については、今回の申請に際して実施した分のみ記入してください。医療機関住所・名称・電話番号「今回行った不妊治療について」該当箇所に記入してください。不妊症ｽｸﾘｰﾆﾝｸﾞ検査（回）精液検査（回）タイミング療法（回）精巣生検（回）排卵誘発法（印回）人工授精（回）手術療法（手術方法）その他（）人工授精の自己負担金と、その他の不妊検査及び一般不妊治療を区別して、受領のつど領収金額の記入をお願いします。 ※入院については、ベッド差額・食事等の雑費を除き、不妊治療等に要した費用の自己負担額のみが対象となります。受診月日人工授精自己負担確認印受診月日その他不妊治療自己負担年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円円小計円小計確認印様式第２−２（第 7 条関係）不妊治療費等自己負担金支払証明書（院外調剤用）（各自で記入してください。）ＮＯ保険者番号政・組・国・共保険者名称申請者住所氏半田市名（薬局へお願い）・証明は、薬局・個人につき１枚で記入してください。・薬局欄は住所・名称・電話番号を記入し押印してください。・確認欄には事務担当者の方が押印又はサインをしてください。薬局住所・名称・電話番号印受診月日人工授精自己負担確認印受診月日その他不妊治療自己負担年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円円小計円小計確認印（枚目）受診月日人工授精自己負担確認印受診月日その他不妊治療自己負担年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円年月日円円小計円小計確認印様式第３（第８条関係）第年号月日様半田市長半田市不妊治療費等助成金交付決定通知書年月日付で申請のあった不妊治療費等助成金の交付について、下記のとおり交付することに決定したので通知します。助成金交付決定額金円様式第４（第８条関係）第年号月日様半田市長印半田市不妊治療費等助成金不交付決定通知書年月日付けで申請のあった不妊治療費等助成金の交付について、不交付と決定したので通知します。（不交付の理由）様式第５（第９条関係）半田市不妊治療費等助成金交付請求書半田市長様請求日年月日年￥月支店日付け半保セ第号で交付決定のありました半田市不妊治療費等助成金について、請求します。住所半田市氏名普・当Ｎｏ. 口座名義人（申請者）〒 − 連絡事項口座番号ﾌﾘｶﾞﾅ（（電話 − ）ＡＢＣＤ受付印【注意】印鑑は、必ず申請書と同じものを使用してください。）太枠内のみ記入してください。金融機関名（支店名まで記入してください）円金額下記の口座へ振込みください。様式第6（第10条関係）不妊治療費等助成台帳１回目受給番号氏名個人コード生年月日住所電話申請受理治療開始申請額決定助成額医療機関終了２回目申請受理申請額治療開始決定交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付交付交付不交付不交付助成額医療機関終了備考