喪失届兼発見届／再発行証について この届出書は、通帳・証書・印鑑・キャッシュカードなどを紛失、盗難にあわれた場 合、及び、紛失の届出をしたものを発見した際にお届けいただく書類です。 紛失、盗難にあわれた場合は、口座開設店またはカードお問い合わせセンターに連絡 したのち、照会状が届きましたらお手続きをお願いします。 ご連絡がお済みでないない方は、ただちに口座開設店またはカードお問い合わせセン ターにご連絡ください。なお、紛失、盗難のご連絡がお済みの方で、ご来店前に発見さ れた場合もお手続きが必要になりますので、お手数ですがご来店の上、お手続きをお願 いします。 ●ご持参していただくもの ・喪失届兼発見届／再発行証(店頭にもございます) ・本人確認書類 ・照会状 ・お届け印(印鑑紛失の場合は、今後使用する印鑑) ・通帳、証書(印鑑紛失の場合) ・発見された喪失物(発見の場合) ・再発行手数料(通帳・キャッシュカードを再発行する場合) ※本人確認書類につきましてはこちらをご覧下さい。 ※印鑑紛失時及び住所変更、名義変更など他の変更も伴う場合には、必要な書類、持ち物等が異なる場合 がございますので、お取引店にお電話にて確認のうえ、ご来店ください。 ※印鑑の発見の場合は、発見された印鑑と通帳を併せてご持参ください。 ※キャッシュカード、法人キャッシュカードの発見の場合は、発見されたカードと通帳を併せてご持参く ださい。 ※キャッシュカードを再発行する場合、及び、払戻しをする場合には店頭にて別途書類をご記入いただき ますので、必ずお届け印をご持参ください。 【見本】 喪失届 兼発見届／再発行証 宛 店名 店番 顧 客 番 号 収 入 印 紙 払戻しの場合 年 お届日 平成 月 太枠の中のみご記入ください。 2 1 0 0 0 平成 年 月 印鑑を紛失した場合は新しいお届け印を押印してください。 0 6 おでんわ（ ） − ○○○ ○○○ ○○○○ 代理人カードの場合もご本人からお届けください。 実 印 川崎市川崎区砂子2-11-1 フリガナ 日 お 届 け 印 おところ 〒 受付日 日 カワシン タロウ おなまえ 再発行の場合は、当金庫所定の手数料をいただきます。 口座振替をご希望の方はお引き出し口座番号のご記入 とお届け印を押印してください。 お引出口座 川信 太郎 店番 お届け印 普通・貯蓄 口座 番号 ご本人名義の口座 下記のものを喪失したのでお届けします。後日発見したときは、直ちに貴金庫へお届けします。 なお、この取扱いについて後日どのような事故が生じても、私及び保証人において一切の責任を負い、貴金庫にはご迷惑をお掛け致しません。 喪 失 物 取引の種類 口座番号・顧客番号 処 理 共通印鑑 改 印 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 通 帳 カード（本人・代理人） 証 書 印 鑑 その他（ ） 普 通 貯 蓄 定 期 定 積 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 受理証 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 払戻し 改 印 発 見 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 喪失理由 紛失・焼失 盗難 喪失時期 その他（ ） 平成 年 月 日 不明 （信用金庫使用欄） 公的書類等の確認（本人確認） 運転免許証・運転経歴証明書 健康保険証 住基カード 再発行手数料 個人番号カード 印鑑証明書 パスポート 後期高齢者医療被保険者証 そ の 他（ ） 本人確認資料 № （ ） 金 日 月 日 額 円 検 印 係 印 印鑑照合 受 付 設定解除・再発行・払戻し処理日 印 該当に○印又は略記 運免・住基カード・パスポート・個人番号カード 入 年 月 日 検 照会状省略 有効期限 受 年 処 理 日 年 月 日 保存10年（018−038）H28. 10 喪失届 兼発見届／再発行証 宛 店名 店番 顧 客 番 号 収 入 印 紙 払戻しの場合 お届日 平成 年 月 太枠の中のみご記入ください。 受付日 日 平成 年 月 日 印鑑を紛失した場合は新しいお届け印を押印してください。 − 実 印 お 届 け 印 おところ おでんわ（ ） 〒 代理人カードの場合もご本人からお届けください。 フリガナ おなまえ 再発行の場合は、当金庫所定の手数料をいただきます。 口座振替をご希望の方はお引き出し口座番号のご記入 とお届け印を押印してください。 お引出口座 店番 お届け印 普通・貯蓄 口座 番号 ご本人名義の口座 下記のものを喪失したのでお届けします。後日発見したときは、直ちに貴金庫へお届けします。 なお、この取扱いについて後日どのような事故が生じても、私及び保証人において一切の責任を負い、貴金庫にはご迷惑をお掛け致しません。 喪 失 物 取引の種類 口座番号・顧客番号 処 理 共通印鑑 改 印 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 通 帳 カード（本人・代理人） 証 書 印 鑑 その他（ ） 普 通 貯 蓄 定 期 定 積 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 受理証 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 払戻し 改 印 発 見 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 カード（本人・代理人） 通 帳 印 鑑 証 書 その他（ ） 貯 蓄 普 通 定 積 定 期 その他（ ） 再発行 カ ー ド 発行不要 受理証 払戻し 改 印 発 見 喪失理由 紛失・焼失 盗難 喪失時期 その他（ ） 平成 年 月 日 不明 （信用金庫使用欄） 公的書類等の確認（本人確認） 運転免許証・運転経歴証明書 健康保険証 住基カード 再発行手数料 個人番号カード 印鑑証明書 パスポート 後期高齢者医療被保険者証 そ の 他（ ） 本人確認資料 № （ ） 金 日 月 日 額 円 検 印 係 印 印鑑照合 受 付 設定解除・再発行・払戻し処理日 印 該当に○印又は略記 運免・住基カード・パスポート・個人番号カード 入 年 月 日 検 照会状省略 有効期限 受 年 処 理 日 年 月 日 保存10年（018−038）H28. 10
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