産業技術大学院大学産業技術研究科『人間中心デザイン』＜履修証明

別紙 1
産業技術大学院大学産業技術研究科
『人間中心デザイン』
＜履修証明プログラム対応＞
受講希望事前申請票
① 氏名
② 電話番号
③ E-mail アドレス
※本申請票は、受講を希望する方の事前の申請票です。出願が可能となった方には改めて出
願書類を提出していただき、選考の上、受講の可否をご連絡します。
※募集要項にある事前審査の必要な方は、予め審査を受けて頂いていない場合は無効とな
ります。
※本申請票 1 枚につき、1 名様の受講希望を受付致します。複数名のお名前の明記があった
場合には、無効と致します。また、メール１件につき受付できる申請票は１枚と致します。
複数枚の申請票が添付されていた場合は、無効と致します。
※本申請票の御提出は、お１人様につき、１回のみ受付致します。複数回応募された場合は、
無効となります。
※申請を頂くメールの件名は「産技大・人間中心・受講希望事前申請」として下さい。
※受付開始時間前に届いた申請票は無効となります。ご注意ください。（本学の受理時間）
メール送付先： [email protected]
※受付期間：平成 28 年 8 月 22 日(月)正午～8 月 24 日(水)午後 5 時〆切
※受付期間内でも定員数に達し次第受付終了致します。

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