便利堂写真借用申請書
平成　年　月　日
株式会社　便利堂　宛
申請者
住　所　：
〒
名　称　：
印
担当者名　：
電話番号　：
FAX番号　：
メールアドレス：
下記の通り、写真借用を申請いたします。
・借用した画像は、大切な文化遺産の資料として丁寧に利用します。
・申請書に記載された目的以外には一切利用いたしません。
・電子媒体に利用する場合、電子透かし、コピーガードなどの著作権保護のための違法行為対策をおこないます。
・著作権者の許諾なくして画像データの改変は決しておこないません。
・そのほか詳細については「便利堂写真貸出利用規約」を遵守します。
媒体
出版物等の名称
発行部数
発行予定日
備　考
・出版物
・デジタルコンテンツ
使用目的 ・テレビ／映画
・その他
希望貸出期間
平成　年　月　日　～　平成　年　月　日　（最長３ヶ月）
写真の名称
所蔵者
データ（プリント）サイズ
カット数
点
点
点
点
点
合計　点
備　考　※　代金請求書の宛先及び名義が使用者と異なる場合は、その旨ご記入下さい。
※デジタルコンテンツ（WEB、CD、DVD、ソフトウェアなど）に写真を使用される場合は、所蔵者及び著作権者に充分にその意向をお伝え下さい。

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特殊な役務の検収に関する基準

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