矢板市妊婦健康診査実施要綱 （目的） 第１条 母子保健法第１３条の規定により妊婦の健康診査を実施して、その健康管 理に努め、もって妊産婦及び乳児の死亡率の低下を図るとともに、流・早産、妊 娠中毒症、子宮内胎児発育遅延の防止等の母・児の障害予防を期する。 （妊婦健康診査の種類） 第２条 妊婦健康診査は、妊婦一般健康診査とする。 （対象者） 第３条 事業の対象者は、矢板市に住所を有する妊婦とする。 （妊婦健康診査の回数） 第４条 妊婦一般健康診査は、１人につき、５回とする。 （妊婦一般健康診査の項目） 第５条 妊婦一般健康診査の項目は、次のとおりとする。 （１）問診及び診察 （２）血圧・体重測定 （３）尿化学検査 （４）子宮頸がん検診（細胞診） （５）血液検査（血液型（ＡＢＯ血液型・Ｒｈ血液型・不規則抗体）、梅毒血清 反応検査、Ｂ型肝炎抗原検査、Ｃ型肝炎抗原検査、グルコース、貧血） （妊婦一般健康診査受診票の交付及び再交付） 第５条 市長は、妊娠の届出を受理したときは、妊婦一般健康診査受診票交付台帳 （様式第１号）に記載するとともに、妊婦に対し妊婦一般健康診査受診票（第１ 回は様式第２号の１、第２回目以降は様式第２号の２。以下「妊婦健診票」とい う。）を母子健康手帳に添付して交付するものとする。 ２ 他の市町村から矢板市に転入した妊婦及び受診票を紛失又は棄損した妊婦に は、 「妊婦一般健康診査受診票交付・再交付申請書」 （様式第３号）」を提出させ、 受診票を再交付する。 （受診票の有効期間） 第６条 有効期間は、交付の日から出産の日までとする。ただし、妊娠中途で他の 市町村に転居した場合は、この限りではない。 （妊婦一般健康診査の受診方法） 第７条 妊婦健診票の交付を受けた妊婦は、受診する委託医療機関に当該受診票を 提出し、受診する。 （妊婦一般健康診査結果等の報告） 第８条 妊婦一般健康診査を行った委託医療機関は、妊婦健診票に結果を記入し、 翌月１５日までに、市長に報告するものとする。 （委任） 第９条 この要綱に定めるもののほか、妊婦一般健康診査の実施に関し必要な事項 については、市長が別に定める。 附 則 この要綱は、平成１９年４月１日から施行する。 様式第２号の１ 妊婦一般健康診査受診票（第１回） 妊 婦 氏 名 居 妊 住 娠 生 年 月 日 地 届 年 月 日 矢板市 出 年 月 日 平成 年 月 日 上記妊婦の一般健康診査を依頼します。 矢板市長 委託医療機関の長 妊 娠 尿 週 検 数 週（第 査 糖（ 健康診査の所見又は今後必要な処置 圧 体 重 色 藤 忠 印 様 血 血 遠 月） ） 蛋白（ ～ . mm/Hg ㎏ （妊娠前体重 素 ） . ｇ／dl 貧血 ㎏） 有 ・ 梅 毒 血 清 検 査 陽性 ・ 陰性 実施せず B 型肝炎抗原検査 陽性 ・ 陰性 実施せず C 型肝炎抗体検査 陽性 ・ 陰性 実施せず 子宮頸ガン検査 〔 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 〕 無 実施せず そ の 他 の 検 査 判 定 異常なし・要経過観察・要精密・要治療（ 保健師等の指導（ 連 絡 事 健 診 実 施 日 要 ・ 不要 ） ） 項 平成 年 月 日 委託医療機関名 担当医師 注）この診査結果は矢板市に送付されますので、ご了承ください。 印 様式第２号の２ 妊婦一般健康診査受診票（第２回目以降） 妊 婦 氏 名 居 妊 住 娠 生 年 月 日 地 届 年 月 日 矢板市 出 年 月 日 平成 年 月 日 上記妊婦の一般健康診査を依頼します。 矢板市長 委託医療機関の長 妊 娠 健康診査の所見又は今後必要な処置 尿 週 検 数 週（第 査 糖（ 圧 体 重 色 藤 忠 印 様 血 血 遠 月） ） ～ . （妊娠前体重 . ｇ／dl 陽性 ） mm/Hg ㎏ 素 梅 毒 血 清 検 査 蛋白（ ・ 貧血 ㎏） 有 陰性 ・ 無 実施せず そ の 他 の 検 査 判 定 異常なし・要経過観察・要精密・要治療（ 保健師等の指導（ 連 絡 事 健 診 実 施 日 要 ・ 不要 ） ） 項 平成 年 月 日 委託医療機関名 担当医師 注）この診査結果は矢板市に送付されますので、ご了承ください。 印 様式第３号 矢板市長 遠 藤 忠 様 次により、妊婦一般健康診査受診票の １ 転入 事 交 付 ・ ２ 紛失 婦 を申請します。 ３ 棄損 由 ４ その他（ 妊 再交付 氏 住 ） 名 所 矢板市 前住所（転入者のみ） 生 年 月 日 昭和 妊娠届出年月日 平成 年 月 日 出 産 予 定 日 平成 年 月 日 医 療 機 関 名 ・ 平成 年 月 日
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