（研奨-１） 公益財団法人 臨床薬理研究振興財団 平成 28 年度（第 41 回）研究奨励金交付申請書 申請年月日：平成 28 年 月 日 公益財団法人 臨床薬理研究振興財団 御中 １．申 請 者 氏 名★ （自署の場合は押印不要） ローマ字（姓・名） １９ 印 年 歳 男 (1971 年 4 月１日以降出生者対象) 女 ★ 所属機関 (講座・部門名まで：長い場合は３０字程度に短縮してください。) 月 日生 役職等 学 位 ★ 電 話 所属機関所在地 〒 内 線 Ｆ ＡＸ メールアドレス ★ 主な所属学会 ２．主な研究実施機関 ３．共同研究者 氏 名 ローマ字（姓・名） 所属機関 氏 職位 名 ローマ字（姓・名） 所属機関 氏 職位 名 ローマ字（姓・名） 所属機関 職位 ４．①研究テーマ（日本語で） ★ ②短縮テーマ （20 字以内； 研究テーマが 20 字を超える場合は、必ずご記入ください。） ★ 申請時に財団 Web サイトの『申請書送付連絡票』にも記載して送信してください。 電話 本研究は、臨床薬理研究振興財団の募集の主旨に適合しており推薦いたします。 * 推 所属機関 薦 所在地 〒 者 氏 役職 職印 名 ＊推薦者は所属機関の長（医・歯・薬科大学学長、学部長、研究科長、病院長、研究所長、センター長等）。 1 推薦者 1 件。 別記の通り、臨床薬理研究振興財団研究奨励金交付について申請します。 財 [注] ダウンロード後ワードで編集の場合、上書きモードで（原則として職印を押印のこと。） 記入にするとフォームがくずれません。但し、元の文字 が消える可能性がありますのでご注意ください。 財団 平成 28 年 受付 研究奨励金 № 月 団 記 日 入 欄 推薦者 備考 両面コピーでお送り下さい １ （研奨‐２） ５．申請者の略歴 ６．研究目的とその背景 ７．期待される成果 2 （研奨‐３） 8．研究実施計画の大要 （何を、いつ、どこまで明らかにするかなど、並びに臨床への応用例について、具体的に分かり易く 記入してください。） 3 （研奨‐４） 9．研究実施にあたっての倫理的配慮について記述してください。 （所属機関の倫理審査委員会への届出の有無について、必ずご記載下さい。) 10．原著論文リスト 申請者の過去 5 年間の主な原著論文を挙げ、全著者名（申請者の氏名にアンダーラインを付す） および題名、雑誌名、巻数、頁数＜始め－終り＞、年号＜西暦＞の順で記載してください。 そのうち本研究テーマに関連する論文に○印をつけてください。 （本ページにすべてを記入出来ない場合は、次ページにご記入ください。） 4 （研奨‐５） （前ページに記入出来ない場合は、このページにご記入ください。） １１．公的臨床試験データベース登録 登録済 ・ 登録予定 ・ 無 ・ 該当せず １２．所属機関の利益相反委員会への届出 有 ・ 予定 ・ 無 １３．申請者が、研究代表者として過去 3 年間に受けた助成金、補助金の有無 （有りの場合は①テーマ、②交付年月、③機関名、④金額を記入してください。） 5
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