「プレス・アクレディテーション・フォーム 日本人用見本」 [英文の申請書用紙に英文で記入の事] 特派員／カメラマン用 （テレビ、映画、新聞、雑誌等の報道・撮影関係者） プレス・アクレディテーション（報道取材撮影許可）申請書 [見本] PART 1 – 申請者は３枚の申請書に記入する事 （パスポートサイズの写真４枚を添付の事） 1. 申請者の姓名 （大文字で） ： [パスポートに記載されている名前を書いて下さい]…………………………………………… 2. 御社の住所：………………………………………………………………………………… 電話：…………………………….. 3. 自宅住所：…………………………………………………………………………………… 電話：…………………………….. 4. ザンビアでの宿泊先住所：………………………………………………………………………………………………………………. 電話：……………………………. 5. 生年月日、出生地：………………………………………………………………………………………………………………………. 6. 国民登録番号：[日本人は無いので N/A と記入] …… 7. 発行日と発行地：[日本人は無いので N/A と記入] ………………. 8. パスポート番号：……………………………………… 9. 発行日と発行地：……………………………………………………… 10. ビザ (a) 番号：……………… (c) 日付：……………… (b) …………………………. [場所名を記入の事] のザンビア公館により発行 (d) …………………………. [− 月− 日を記入の事] 迄のザンビア滞在を有効とする 11. 所属機関の名称と住所： (a.) フルタイム/専任で働いている会社：…………………………………………………………………………………… (b.) パートタイムで働いている会社： …………………………………………………………………………………… 12. 役職： 13. プレス・カード番号（現在お持ちの場合） ：[無ければ N/A]…… 14. ザンビアへの渡航は初めてですか？ はい／いいえ： ……………………………………………………………………………… 15. いいえの場合、ザンビア訪問何回目ですか？（日数も記入の事） ：………………………………………………………………. 16. ザンビア到着日：………………………………… 18. 17. ザンビア出国予定日…………………………………………………… 日付（申請日） ：………………………………… ………………………………………………………… 申請者の署名 PART II – 以下編集長もしくは報道部門の責任者が記入の事 I （編集長もしくは責任者の氏名）…………………… have known the applicant for…(申請者の勤続年数)……years as ……(申請者の役職)………………………………….…employed by ….(会社名)………………………………………… 日付： （申請日）……………………….. …………………………………………… 編集長もしくは責任者の署名 上記署名者の役職…………………………………………………… FOR OFFICIAL USE ONLY 大使館使用欄 Approved by [承認者]……………………………………… Title [役職]………………………………………………………………. Card No [カード番号]……………………………………Date [受理日]………………………………………………………………… 注意： 申請者は、新カード受領時に旧カードを持ってたらそれを提出する事。カードの有効期間中に雇用主が変わる場合、新 雇用主用の新しい有効カードが必要。無効のプレスカードを使用した事が判明した報道関係者は、アクレディテーションの特権、 すなわち報道許可の権利を喪失する。カードの紛失、破損に関しては、必ず下記へ書面にて届け出る事。
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