プレス・アクレディテーション(報道取材撮影許可)申請書 [見本]

「プレス・アクレディテーション・フォーム 日本人用見本」
[英文の申請書用紙に英文で記入の事]
特派員/カメラマン用 (テレビ、映画、新聞、雑誌等の報道・撮影関係者)
プレス・アクレディテーション(報道取材撮影許可)申請書 [見本]
PART 1 – 申請者は3枚の申請書に記入する事 (パスポートサイズの写真4枚を添付の事)
1. 申請者の姓名 (大文字で)
: [パスポートに記載されている名前を書いて下さい]……………………………………………
2. 御社の住所:…………………………………………………………………………………
電話:……………………………..
3. 自宅住所:……………………………………………………………………………………
電話:……………………………..
4. ザンビアでの宿泊先住所:……………………………………………………………………………………………………………….
電話:…………………………….
5. 生年月日、出生地:……………………………………………………………………………………………………………………….
6. 国民登録番号:[日本人は無いので N/A と記入] …… 7. 発行日と発行地:[日本人は無いので N/A と記入] ……………….
8. パスポート番号:……………………………………… 9. 発行日と発行地:………………………………………………………
10. ビザ (a) 番号:………………
(c) 日付:………………
(b) …………………………. [場所名を記入の事] のザンビア公館により発行
(d) …………………………. [− 月− 日を記入の事] 迄のザンビア滞在を有効とする
11. 所属機関の名称と住所:
(a.) フルタイム/専任で働いている会社:……………………………………………………………………………………
(b.) パートタイムで働いている会社:
……………………………………………………………………………………
12. 役職:
13. プレス・カード番号(現在お持ちの場合)
:[無ければ N/A]……
14. ザンビアへの渡航は初めてですか? はい/いいえ: ………………………………………………………………………………
15. いいえの場合、ザンビア訪問何回目ですか?(日数も記入の事)
:……………………………………………………………….
16. ザンビア到着日:…………………………………
18.
17. ザンビア出国予定日……………………………………………………
日付(申請日)
:…………………………………
…………………………………………………………
申請者の署名
PART II – 以下編集長もしくは報道部門の責任者が記入の事
I (編集長もしくは責任者の氏名)…………………… have known the applicant for…(申請者の勤続年数)……years as
……(申請者の役職)………………………………….…employed by ….(会社名)…………………………………………
日付:
(申請日)………………………..
……………………………………………
編集長もしくは責任者の署名
上記署名者の役職……………………………………………………
FOR OFFICIAL USE ONLY 大使館使用欄
Approved by [承認者]……………………………………… Title [役職]……………………………………………………………….
Card No [カード番号]……………………………………Date [受理日]…………………………………………………………………
注意: 申請者は、新カード受領時に旧カードを持ってたらそれを提出する事。カードの有効期間中に雇用主が変わる場合、新
雇用主用の新しい有効カードが必要。無効のプレスカードを使用した事が判明した報道関係者は、アクレディテーションの特権、
すなわち報道許可の権利を喪失する。カードの紛失、破損に関しては、必ず下記へ書面にて届け出る事。