資料その1

「傷の正しい治し方」
「創傷治療の3原則」から
褥瘡のラップ療法
ひがしわしのみや
東鷲宮病院
循環器・血管外科 副院長
褥瘡・創傷ケアセンター
みずはらあきひろ
水原章浩
いままでの傷の治療の常識とは?
○傷は消毒しなければいけない。
○消毒しないと化膿する。
○傷はガーゼで覆う。
○傷は乾かして、かさぶたを作って治す。
○傷(縫った傷)は濡らしてはいけない。
↓
これらの全てが間違っていたのです!!
「創傷治療の3原則」
(2005年2月
水原章浩
「傷の正しい治し方~創傷から褥瘡のラップ療法」)
その1 「全ての傷に消毒しない」
その2 「全ての傷は水道水で洗浄する」
必要ならデブリドマンする。
その3 「全ての傷は被覆材で覆って適度な
湿潤状態を保つ」
決して傷は乾かさない。
したがってガーゼは絶対に使わない。
傷に消毒をしてはいけない理由
1)感染に対しての防御機能をもつ白血球、
マクロファージが消毒液で障害を受ける。
→感染に対して無防備になる。
2)組織の再生をになう繊維芽細胞、上皮細
胞などが消毒液で障害を受ける。
→創傷治癒が遅れる。
3)しかも、消毒液を塗っても一時的なもの
である。
→細菌に対しては効いていない。
以上から、傷に消毒液を塗ることは、傷を
治らなくしていることと同じである。
イソジン濃度と細胞毒性、組織障害性に関して
イソジンの濃度
細胞毒性
組織障害性
10%
+
+++
1%
+
+++
0.1%
++
++
0.01%
ー
+
膿~有機物が多い創に消毒液(イソジン)をつけても、
すぐに失活して細菌には無効。しかし生体細胞にとっては
低濃度の消毒液でも有害に働いてしまう。
消毒して、そのあと水で洗い流すことは、もっと意味が
ない行為である。
最初から消毒せずに、水道水でよく洗い、壊死組織を取
り除くことに専念すればよい。
傷を乾かしてはいけない理由
→傷を乾かすと、細胞はひからびて死滅
し、傷は治らない。
細胞の培養を思い出してください。
→したがって、種々の被覆材で覆って、
湿った環境を保つことが大切。
*正しい治し方ではかさぶたはできませ
ん!
傷をガーゼで覆ってはいけない理由
→傷をガーゼで覆うと、水分が吸収され、
外気に発散されてしまって、傷は乾い
てしまう。
さらにはガーゼが傷にくっつくことで、
せっかく生えてきた上皮細胞がはがさ
れてしまう。だから痛いのです。
*正しい治し方では痛くありません!
手術創も消毒はしない
手術で傷を縫合する際、創縁にイソジンを
塗り、皮下縫いして、さらに皮膚を縫う際に、
さらにイソジンを塗る、といったことしてま
せんか?
外科包交回診と称して、手術創にイソジン、
ぺたぺた塗って、ガーゼかぶせてませんか?
手術創に消毒するということが、術後創感
染をむしろ助長している可能性が高い。
手術創は生食で洗浄し、フィルムドレッシ
ング材で24時間被覆すればよい。
創傷処置における合併症
平成15年10月~平成18年7月に演
者自身が主に外来で創治癒の確認をしえた
全440例の創傷(擦過傷、切傷、挫傷、
咬傷、熱傷など)の合併症の頻度。
○創感染
4例(0.9%)
○創治癒遅延~創哆開を含む 6例(1.4%)
7例(1.6%)
○浸軟、湿疹、痒み++
*第107回日本外科学会 水原章浩:「傷に消毒、ガーゼ」を見直す
治癒までの日数に関して
治癒までの
日数
従来法
顔面
手指
7.5日
11.4日
閉鎖療法
3.8日
5.3日
武内有城ほか:当院における新鮮外傷に対する閉鎖
療法の検討.日本臨床外科学会誌65(増刊):
284,2004.
○当院で中止した不必要な消毒
採血、筋注、皮下注、予防注射
インスリン皮下注
IVH挿入後の刺入部の処置
気管切開、胃ろう挿入部の処置
ドレーン、カテーテル挿入部
創傷、褥瘡、術後創
○消毒をする場面
手術、生検、アンギオ前の皮膚
血液培養時(コンタミしてしまう)
異物(カテーテル等)を挿入して留置するとき
例:IVH挿入、心嚢や胸腔ドレナージなど
関節腔穿刺(血行がなく感染に弱い)
3原則の禁忌
1)組織の深いところに到る動物の噛み
傷、深いところまで刺さった傷は、必ず
感染を生じるので、膿が出きるまで創を
閉じてはいけない。そして抗生剤の全身
投与をした方が無難である。
2)ASOなどの血流不全がある足潰瘍、
DM難治性足壊疽などは、あらゆる保存
的治療は無理であり、救肢するにはなん
らかの血行再建術が必要である。
クリティカル コロナイゼイション
Critical colonizationを呈する創の治療
臨床的に、膿汁排泄が続く過剰肉
芽でなかなか上皮化が進まず治癒し
にくい創。
細菌の増殖が継続し、炎症が続い
ているような場合、創傷遅延をきた
したり、創感染を引き起こしたりす
る。
このような創にステロイド軟膏や
抗菌剤軟膏が著効する(クロマイP軟
膏)。
難治性湿疹に対する新しい治療
○冬季の皮膚乾燥症などによる湿疹、ひび割れ、鼻の
下に生じた有痛性びらんなどの「傷」に、デュオアク
ティブETを貼付する。
○口唇の乾燥による出血を伴うびらんに対して、ソー
ブサン、食品用ラップで被覆して治す。
○痒みを伴う湿疹に対する治療
痒い→掻く→ 「傷」ができる→さらに痒くなる→掻
く→「傷」ができる・・・。
そこで「傷」を治すことで、この悪循環を断ち切
るという発想である。
以上、今までの皮膚科治療にない新しい治療法である。
熱傷に対するラップ療法の特徴
お湯で洗って、食品用ラップや穴あきポリ袋
をかぶせるだけ。ワセリンを塗布することが多
い。
乾かさなければ痛みはほとんど無い。
滲出液の量によって一日に何度でも処置する。
ラップがずれやすい部位には、粘着性のある
ポリウレタンフィルムを貼る。
炎症およびcritical colonizationに対して抗
菌剤入りステロイド軟膏を使用してもよい。
参考書
水原章浩著:「傷の正しい治し方」シリーズ 金原出版
「創傷治療の3原則」に基づく治療の参考にしてください。
熱傷学会から否定的な見解を出された
熱傷ラップ療法の正しい方法を示しま
した。熱傷学会への挑戦本です。
ラップ療法の定義
(2009年第11回日本褥瘡学会~ラップ療法シンポジウムでの提言)
「食品用ラップや穴あきポリ袋など、医
療品ではない廉価なものを創傷被覆材と
して利用した創傷・褥瘡治療」
滲出液が少なければ、食品用ラップで
覆う。
滲出液が多い場合は、穴あきポリ袋を
用いる。現在、多くはこのやり方。
褥瘡ラップ療法の基本的なやり方
○創は例外なく消毒しない。
○褥瘡を水道水で洗浄する。
○褥瘡を穴あきポリエチレン(ないしは食品用
ラップ)でじかに覆う。
○その上をおむつで覆う。
○外用薬は創の状態に応じて適材適所で使用
する。
○翌日以降、滲出液に応じて洗浄処置を継続
する。
*体位変換、体圧分散マットレスの使用などの
除圧対策はしっかり行ってください。
ラップ療法が効く理由
○滲出液はラップの脇や小孔から漏れ、
オムツに吸収されるので、滲出液の制
御とともに適度な湿潤状態を保てる。
○厚さがないので創を圧迫しない。
○ずれを防止できる。
○組織に有害な消毒、軟膏をいっさい使
用しないので、感染を悪化させず、創
傷治癒を遅延させない。
従来の治療法と比べてラップ療法の利点
○処置が簡単なので、短時間に終了する。
毎日の処置に対するスタッフの負担が減る。
○創の状態を容易に見ることができるので、
スタッフの観察力が高まる。
○治療効果に優れているため看護スタッフの
モチベーションが高まる。
○あらゆるステージの褥瘡に使える。
とくに広範囲のⅢ度以上の深い褥瘡には最適。
○経済性に優れているため費用を考えずに頻
回に処置ができる。
ラップ療法と従来法との治療日数の比較
~当院でのラップ療法群と従来法(中条ら)~
(日) 400
351.4
350
ラップ療法(当院)
300
従来法(中条ら)
250
(5)
(症例数)
223.5
200
136.8
150
111.2
100
50
0
(24)
(97) (34)
30.0 24.8
(139) (52)
Ⅱ度
Ⅲ度
Ⅳ度
*褥瘡深度:Ⅱ度ー真皮まで、Ⅲ度ー皮下組織まで、Ⅳ度ー皮下組織を越える深さ
標準治療とラップ療法との
創傷治癒促進効果に関する
多施設RCT
平成21年度老人保健健康増進事業
「高齢者介護のための新たな褥瘡治療法に関する
調査研究事業」
代表研究者:水原章浩
*水原章浩、尾藤誠司、大西山大、武内謙輔、小林和世、
秋山和宏:ラップ療法の治療効果~ガイドラインによる
標準法との比較検討.褥瘡会誌13(2):134,2011.
結果1:2~3度褥瘡における治癒日数の比較
累
積
未
治
癒
状
態
治療日
数
*標準群、ラップ療法群の両者で治癒日数に差はなかった。
結果2:合併症
結果3:医療費の比較
治療費用(平均±標準偏差) ※ばらつきが大き
いために中央値を併記
ラップ 標準群 カイ二乗
検定
35例
29例
スキントラブル
6
圧迫、ズレによ
る肉芽の悪化
4
テープかぶれ
0
1回の処置あたりの医療費
4
p=0.71
1500円
p=0.31
1000円
6
4
※
計
2000円
14 17
p=0.08
※中央値
(316円)
500円
※中央値
(2円)
※Yates
の補正
699.6円
27.8円
0円
ラップ
*両群に有意差なし
n=33
標準治療 n=28
*両群に有意差あり
ラップ療法施行上の注意点
 食品用ラップには通気性がないので、過剰な滲出液
の貯留によるスキントラブルに注意すべきである。
 貯留した滲出液を放置することによって惹起される
創の感染がもっとも注意すべき点である。
 過剰な滲出液は排除、ドレナージするという基本的
な考えで防止し得る。
 対策 穴あきポリエチレンを用い、滲出液があった
らその都度頻回に洗浄処置する。滲出液がきわめて
多い場合は別の処置法に変更する。
*ラップ療法は、責任のある医師の指示のもとで施行
し、患者・家族から同意書をとることが望ましい。
ラップ療法の合併症一覧
かぶれ
発赤
部位
総数
浸軟
かぶれ
発赤
足~
踵部
42
15
0
下腿
20
0
0
仙骨部
65
1
2
背部
26
0
0
大転子
部
14
0
1
殿部
24
0
0
腰部
4
0
1
肩部
8
0
0
腸骨部
16
0
3
頭頚部
2
0
0
上肢
9
0
0
合計
230 16
7
部位 総数 浸軟
ラップ療法の合併症対策
○褥瘡周囲の皮膚にかぶれ、湿疹がみられた
ら、真菌感染が疑う。
○雑菌による悪臭、腐敗臭に対しては、
1)頻回の洗浄と積極的なデブリドマン、
2)ソーブサンを置いて臭いを吸収させる、
3)フランセチンTパウダーで悪臭を伴う壊死
組織除去をはかる。
○便汚染へは、通常のおむつ処理と同様でよ
い。
滲出液が多い場合の対処~いろいろ
1)穴あきポリ袋で覆う。
余分な滲出液は穴からおむつへ吸収される。
2)滲出液の量が少なくなるまで、紙おむつ
や生理用ナプキンをじかに貼付する。
3)1日に何度でも洗浄処置をする。
処置が容易なので心理的バリアが少ない。
4)メロリン、モイスキンパッドなど非固着
性吸水ドレッシング材を用いる。
モイスキンパッド
深い褥瘡に、従来の創傷被覆材を
使い続けていたらどうなるでしょう?
Ⅰ~Ⅱ度の浅い褥瘡ならば、従来の被覆材を
使っても、 2週間ないし3週間の保険適応内に治
癒する。
よって、従来の被覆材を使っても、ラップ療法
でも問題ない。どちらでもよい。
しかしⅢ度以上では、多くは数ヶ月の治癒期間
がかかる。基本的に超過期間の被覆材料費は病院
の持ち出しになる。
したがってⅢ度以上の深い褥瘡に対しては、まず
ラップ療法を考慮するのが理にかなっている。
ラップ療法と、従来の被覆材に
よる治療とは棲み分けが可能!
従来の被覆材は治療期間2~3
週間の浅い褥瘡に使用します。
滲出液の性状、量に応じて、ラ
ップ療法と被覆材を臨機応変に使
い分けてください。
「なんでもかんでもラップでいい
!」ということではありません。
当院で使用している外用薬
1)ワセリン:保湿、痂皮の浸軟目的。
2)フランセチンTパウダー:
トリプシン(蛋白融解作用)
硫酸フラジオマイシン(抗菌作用)
→悪臭を伴う壊死組織に対して
3)クロマイーP軟膏:
プレドニゾロン(抗炎症作用)
クロラムフェニコール、硫酸フラジオマイシン(抗菌作用)
→クリティカル・コロナイゼーションや感染創に対して
4)ユーパスタ:膿性滲出液を有する感染創。
5)ステロイド軟膏:
→過剰肉芽のほか、湿疹に対して。
6)抗真菌薬:真菌感染に対して。
7)フィブラストスプレー:肉芽組織を増生を期待して。
*注意:ゲーベンクリームは通常の熱傷や創傷などに使用して
はならない薬剤です。
不適切な薬剤の使用
○滲出液の多い創や軽症熱傷(2度)に対するゲ
ーベンクリームの使用。
○壊死組織が除去され、感染徴候がない肉芽に
対するユーパスタやカデックス軟膏、ヨードホルム
ガーゼの使用。
→傷や褥瘡には、何か薬、軟膏を塗らなければ
いけないと思い込んでいませんか?
何も使わないという発想、湿潤環境を整えれば、
自然治癒するという発想を持ってください。
滲出液の量、性状にもとづく被覆材使い分けのアルゴリズム
~東鷲宮病院における治療方針~
滲出液の量
多い
少ない
ほとんどない
(2度)
まだ少しある
(壊死組織はあっても少々)
悪臭あり
壊死組織++
穴あきポリ袋
穴あきポリウレタン
フィルム
メロリン
紙おむつ、ナプキンの
じか当て、穴あきポ
リ袋、メロリン
(必要なら抗菌薬入
りパウダー、アルギン
酸塩)
ポリウレタンフィルム
ハイドロコロイド被覆材
ないしはラップ
二重発赤を有する危険
な1度(DTI: deep tissue
injury )
ポリウレタンフィルム
ハイドロコロイド被覆材を貼付
し続け、除圧の徹底
過剰肉芽ないしは
Critical colonization
疑い
抗菌薬入りの
ステロイド軟膏
紙おむつ、ナプキンの
じか当て
穴あきポリ袋
メロリン
膿汁が多い場合
奥に壊死組織が
隠れている
ことを疑う
デブリドマン
(必要なら
陰圧閉鎖療法)
ポケット切開を
考慮
滲出液の多寡に応じた被覆材の選択法一覧
滲出液の量
褥瘡深度
なし
少ない
Ⅰ度
Ⅱ度
多い
Ⅲ~Ⅳ度
非常に多い
(感染等)
食品用ラップ
ポリウレタン
フィルム
ハイドロコロイ
ド被覆材
穴あきポリウレ
タンフィルム
穴あき
ポリエチレン
メロリン
紙おむつ
生理用ナプキン
非医療機器
医療機器
ラップ療法の適応ではない創
○血行障害(PAD)がある足の創
→ 保存的治療では治らない。
○滲出液が過剰に排出されている創
→ 湿潤を保つよりも、過剰な滲出
液を排除、ドレナージすべき。
*昨今、「湿潤療法」がはやっているが、むしろ
「過湿潤」の対策が重要!
VAC療法~作用機序と効果
トラックパッド
フォーム
連結チューブ
フィルム
創傷治癒の促進
肉芽形成の促進、滲出液の除去のほか、創縁の引き寄せ、
収縮、浮腫の軽減、創周囲の血流増加などの効果がある。
陰圧閉鎖療法について、その実際のノウハウ
を詳細に著した本です。
褥瘡治療の新しい工夫や
新しい創傷被覆材の開発
○工夫
テープよせ
猫の髭テープ固定
○トピックス
穴あきシリコンシート~医療用ラップ療法
浸透圧吸水性創傷被覆材~オスモパッド
オスモパッドの構造と使用材料
①食用糖類
②アルギン酸ソーダ
③グリセリン
④エタノール
参考書
“オスモパッド”
について詳細に
解説しました。
水原章浩著
医学と看護社
【方法】
使用機器:ALOKA社製 Prosound α7
プローブ:リニア型 周波数10MHz。表示:
基本Bモードで、適宜カラードプラで血流
シグナルの観察。
【検査の実際】
DTI(deep tissue injury)が疑われる創には全例
に検査を施行する。
その他肉芽の観察、ポケット範囲の測定等にも
使用。
深達度や炎症の程度、範囲などから総合的に
重症度を判断し、除圧の徹底、ポケット切開な
ど治療方針を決定する。
その後も定期的にフォローアップする。
当院で経験した
数百例の症例をも
とに、褥瘡エコーの
実際の方法、画像
の判断、検査する
際のポイントなどを
詳しく紹介した。
褥瘡エコーを導
入する方、必携の
参考書。
[医学と看護社]
いわゆる「ラップ療法」に関する
日本褥瘡学会理事会見解(平成22年3月3日)
「褥瘡の治療にあたっては医療用として認可
された創傷被覆材の使用が望ましい。
非医療用材料を用いた、いわゆる「ラップ療
法」は、医療用として認可された創傷被覆材の
継続使用が困難な在宅などの療養環境にお
いて使用することを考慮してもよい。
ただし、褥瘡の治療について十分な知識と
経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族
に十分な説明をして同意を得たうえで実施す
べきである。」
シームレスなケアが大切
大学病院、総合病院などの急性期病院では
長期入院ができないので、褥瘡患者は中小
病院、老人施設、在宅へと流れていく。
したがって、シームレス(継ぎ目がない)な治
療体系をつくる必要がある。
急性期病院のドクター、WOCは、ラップ療法
も含む褥瘡ケア方法を、きちんと下位医療施
設に伝達・指導しなければならない。
「医学と看護社」プロフェッショナル シリーズ
お年寄りに優しい治療・看護・介護の第1弾
褥瘡治療全般に関して、「滲出液の量と性状
によるケア法の選択」をはじめ、一歩進んだ解
説をしました。
いま話題の表皮剥離~スキンテアの最も簡単で有効なケア方法を示
します。
熱傷学会から否定的な見解を出された熱傷ラップ療法の正しい方
法を示しました。熱傷学会への挑戦本です。
水原章浩 著
キズラップ
「ナースに贈る傷に
やさしいラップ療
法」
金原出版
*ラップ療法を失敗
ないよう導入したい
方に参考資料として
ご活用頂ければ幸い
です。
岡田晋吾、水原章浩、岡本泰岳編 ラップ療法も掲載し
てある褥瘡教科書の決定版 (照林社)
AN1VRQE
0
426001315
377-96603
カタカナ
books
1-4
130699113
AN1VRQE
dlXkOhrl%2
465392
ラップ療法の基本の
解説:医学書院
多くの症例をもとに褥瘡治
療を解説:日総研出版
~お知らせ~
東鷲宮病院 褥瘡・創傷ケアセンター
ひがしわしのみや
◎褥瘡・傷に関するよろず相談
医療機関はもちろん、在宅における褥瘡や創傷に関す
る悩みをお聞きします。
なかなか治らない傷・褥瘡でお困りの方は、傷のデジ
カメ画像を添付して、メールでご相談ください。
◎褥瘡回診 毎週金曜、朝9時半から行っており、常時50
~60カ所以上の褥瘡治療を見ることができます。
見学希望の方はお気軽にご連絡ください。
#問い合わせは東鷲宮病院のHP、褥瘡・創傷ケアセンター
水原へメールでお願いします。
[email protected]