「傷の正しい治し方」 ｢創傷治療の3原則｣から 褥瘡のラップ療法 ひがしわしのみや 東鷲宮病院 循環器・血管外科 副院長 褥瘡・創傷ケアセンター みずはらあきひろ 水原章浩 いままでの傷の治療の常識とは？ ○傷は消毒しなければいけない。 ○消毒しないと化膿する。 ○傷はガーゼで覆う。 ○傷は乾かして、かさぶたを作って治す。 ○傷（縫った傷）は濡らしてはいけない。 ↓ これらの全てが間違っていたのです!! 「創傷治療の３原則」 （2005年2月 水原章浩 ｢傷の正しい治し方～創傷から褥瘡のラップ療法｣） その１ ｢全ての傷に消毒しない」 その２ 「全ての傷は水道水で洗浄する」 必要ならデブリドマンする。 その３ 「全ての傷は被覆材で覆って適度な 湿潤状態を保つ」 決して傷は乾かさない。 したがってガーゼは絶対に使わない。 傷に消毒をしてはいけない理由 １）感染に対しての防御機能をもつ白血球、 マクロファージが消毒液で障害を受ける。 →感染に対して無防備になる。 ２）組織の再生をになう繊維芽細胞、上皮細 胞などが消毒液で障害を受ける。 →創傷治癒が遅れる。 ３）しかも、消毒液を塗っても一時的なもの である。 →細菌に対しては効いていない。 以上から、傷に消毒液を塗ることは、傷を 治らなくしていることと同じである。 イソジン濃度と細胞毒性、組織障害性に関して イソジンの濃度 細胞毒性 組織障害性 10％ ＋ ＋＋＋ 1％ ＋ ＋＋＋ 0.1% ＋＋ ＋＋ 0.01% ー ＋ 膿～有機物が多い創に消毒液（イソジン）をつけても、 すぐに失活して細菌には無効。しかし生体細胞にとっては 低濃度の消毒液でも有害に働いてしまう。 消毒して、そのあと水で洗い流すことは、もっと意味が ない行為である。 最初から消毒せずに、水道水でよく洗い、壊死組織を取 り除くことに専念すればよい。 傷を乾かしてはいけない理由 →傷を乾かすと、細胞はひからびて死滅 し、傷は治らない。 細胞の培養を思い出してください。 →したがって、種々の被覆材で覆って、 湿った環境を保つことが大切。 ＊正しい治し方ではかさぶたはできませ ん！ 傷をガーゼで覆ってはいけない理由 →傷をガーゼで覆うと、水分が吸収され、 外気に発散されてしまって、傷は乾い てしまう。 さらにはガーゼが傷にくっつくことで、 せっかく生えてきた上皮細胞がはがさ れてしまう。だから痛いのです。 ＊正しい治し方では痛くありません！ 手術創も消毒はしない 手術で傷を縫合する際、創縁にイソジンを 塗り、皮下縫いして、さらに皮膚を縫う際に、 さらにイソジンを塗る、といったことしてま せんか？ 外科包交回診と称して、手術創にイソジン、 ぺたぺた塗って、ガーゼかぶせてませんか？ 手術創に消毒するということが、術後創感 染をむしろ助長している可能性が高い。 手術創は生食で洗浄し、フィルムドレッシ ング材で24時間被覆すればよい。 創傷処置における合併症 平成15年10月～平成１８年７月に演 者自身が主に外来で創治癒の確認をしえた 全４４０例の創傷（擦過傷、切傷、挫傷、 咬傷、熱傷など）の合併症の頻度。 ○創感染 ４例(0.9%) ○創治癒遅延～創哆開を含む ６例(1.4%) ７例(1.6%) ○浸軟、湿疹、痒み++ ＊第107回日本外科学会 水原章浩：「傷に消毒、ガーゼ」を見直す 治癒までの日数に関して 治癒までの 日数 従来法 顔面 手指 7．5日 11．4日 閉鎖療法 3．8日 5．3日 武内有城ほか：当院における新鮮外傷に対する閉鎖 療法の検討.日本臨床外科学会誌65（増刊）： 284,2004. ○当院で中止した不必要な消毒 採血、筋注、皮下注、予防注射 インスリン皮下注 IVH挿入後の刺入部の処置 気管切開、胃ろう挿入部の処置 ドレーン、カテーテル挿入部 創傷、褥瘡、術後創 ○消毒をする場面 手術、生検、アンギオ前の皮膚 血液培養時（コンタミしてしまう） 異物(ｶﾃｰﾃﾙ等)を挿入して留置するとき 例：IVH挿入、心嚢や胸腔ドレナージなど 関節腔穿刺（血行がなく感染に弱い） ３原則の禁忌 １）組織の深いところに到る動物の噛み 傷、深いところまで刺さった傷は、必ず 感染を生じるので、膿が出きるまで創を 閉じてはいけない。そして抗生剤の全身 投与をした方が無難である。 ２）ASOなどの血流不全がある足潰瘍、 ＤＭ難治性足壊疽などは、あらゆる保存 的治療は無理であり、救肢するにはなん らかの血行再建術が必要である。 クリティカル コロナイゼイション Critical colonizationを呈する創の治療 臨床的に、膿汁排泄が続く過剰肉 芽でなかなか上皮化が進まず治癒し にくい創。 細菌の増殖が継続し、炎症が続い ているような場合、創傷遅延をきた したり、創感染を引き起こしたりす る。 このような創にステロイド軟膏や 抗菌剤軟膏が著効する（クロマイP軟 膏）。 難治性湿疹に対する新しい治療 ○冬季の皮膚乾燥症などによる湿疹、ひび割れ、鼻の 下に生じた有痛性びらんなどの｢傷｣に、デュオアク ティブETを貼付する。 ○口唇の乾燥による出血を伴うびらんに対して、ソー ブサン、食品用ラップで被覆して治す。 ○痒みを伴う湿疹に対する治療 痒い→掻く→ 「傷」ができる→さらに痒くなる→掻 く→「傷」ができる・・・。 そこで「傷」を治すことで、この悪循環を断ち切 るという発想である。 以上、今までの皮膚科治療にない新しい治療法である。 熱傷に対するラップ療法の特徴 お湯で洗って、食品用ラップや穴あきポリ袋 をかぶせるだけ。ワセリンを塗布することが多 い。 乾かさなければ痛みはほとんど無い。 滲出液の量によって一日に何度でも処置する。 ラップがずれやすい部位には、粘着性のある ポリウレタンフィルムを貼る。 炎症およびcritical colonizationに対して抗 菌剤入りステロイド軟膏を使用してもよい。 参考書 水原章浩著：「傷の正しい治し方」シリーズ 金原出版 ｢創傷治療の3原則｣に基づく治療の参考にしてください。 熱傷学会から否定的な見解を出された 熱傷ラップ療法の正しい方法を示しま した。熱傷学会への挑戦本です。 ラップ療法の定義 （2009年第11回日本褥瘡学会～ラップ療法シンポジウムでの提言） 「食品用ラップや穴あきポリ袋など、医 療品ではない廉価なものを創傷被覆材と して利用した創傷・褥瘡治療」 滲出液が少なければ、食品用ラップで 覆う。 滲出液が多い場合は、穴あきポリ袋を 用いる。現在、多くはこのやり方。 褥瘡ラップ療法の基本的なやり方 ○創は例外なく消毒しない。 ○褥瘡を水道水で洗浄する。 ○褥瘡を穴あきポリエチレン（ないしは食品用 ラップ）でじかに覆う。 ○その上をおむつで覆う。 ○外用薬は創の状態に応じて適材適所で使用 する。 ○翌日以降、滲出液に応じて洗浄処置を継続 する。 ＊体位変換、体圧分散マットレスの使用などの 除圧対策はしっかり行ってください。 ラップ療法が効く理由 ○滲出液はラップの脇や小孔から漏れ、 オムツに吸収されるので、滲出液の制 御とともに適度な湿潤状態を保てる。 ○厚さがないので創を圧迫しない。 ○ずれを防止できる。 ○組織に有害な消毒、軟膏をいっさい使 用しないので、感染を悪化させず、創 傷治癒を遅延させない。 従来の治療法と比べてラップ療法の利点 ○処置が簡単なので、短時間に終了する。 毎日の処置に対するスタッフの負担が減る。 ○創の状態を容易に見ることができるので、 スタッフの観察力が高まる。 ○治療効果に優れているため看護スタッフの モチベーションが高まる。 ○あらゆるステージの褥瘡に使える。 とくに広範囲のⅢ度以上の深い褥瘡には最適。 ○経済性に優れているため費用を考えずに頻 回に処置ができる。 ラップ療法と従来法との治療日数の比較 ～当院でのラップ療法群と従来法（中条ら）～ （日） 400 351.4 350 ラップ療法(当院) 300 従来法(中条ら) 250 (5) （症例数） 223.5 200 136.8 150 111.2 100 50 0 (24) (97) (34) 30.0 24.8 (139) (52) Ⅱ度 Ⅲ度 Ⅳ度 ＊褥瘡深度：Ⅱ度ー真皮まで、Ⅲ度ー皮下組織まで、Ⅳ度ー皮下組織を越える深さ 標準治療とラップ療法との 創傷治癒促進効果に関する 多施設RCT 平成21年度老人保健健康増進事業 「高齢者介護のための新たな褥瘡治療法に関する 調査研究事業」 代表研究者：水原章浩 ＊水原章浩、尾藤誠司、大西山大、武内謙輔、小林和世、 秋山和宏：ラップ療法の治療効果～ガイドラインによる 標準法との比較検討.褥瘡会誌13(2):134,2011. 結果１：２～３度褥瘡における治癒日数の比較 累 積 未 治 癒 状 態 治療日 数 ＊標準群、ラップ療法群の両者で治癒日数に差はなかった。 結果２：合併症 結果３：医療費の比較 治療費用（平均±標準偏差） ※ばらつきが大き いために中央値を併記 ラップ 標準群 カイ二乗 検定 35例 29例 スキントラブル ６ 圧迫、ズレによ る肉芽の悪化 ４ テープかぶれ ０ 1回の処置あたりの医療費 ４ p=0.71 1500円 p=0.31 1000円 ６ ４ ※ 計 2000円 １４ １７ p=0.08 ※中央値 （316円） 500円 ※中央値 （2円） ※Yates の補正 699.6円 27.8円 0円 ラップ ＊両群に有意差なし n=33 標準治療 n=28 ＊両群に有意差あり ラップ療法施行上の注意点 食品用ラップには通気性がないので、過剰な滲出液 の貯留によるスキントラブルに注意すべきである。 貯留した滲出液を放置することによって惹起される 創の感染がもっとも注意すべき点である。 過剰な滲出液は排除、ドレナージするという基本的 な考えで防止し得る。 対策 穴あきポリエチレンを用い、滲出液があった らその都度頻回に洗浄処置する。滲出液がきわめて 多い場合は別の処置法に変更する。 ＊ラップ療法は、責任のある医師の指示のもとで施行 し、患者・家族から同意書をとることが望ましい。 ラップ療法の合併症一覧 かぶれ 発赤 部位 総数 浸軟 かぶれ 発赤 足～ 踵部 42 15 0 下腿 20 0 0 仙骨部 65 1 2 背部 26 0 0 大転子 部 14 0 1 殿部 24 0 0 腰部 4 0 1 肩部 8 0 0 腸骨部 16 0 3 頭頚部 2 0 0 上肢 9 0 0 合計 230 16 7 部位 総数 浸軟 ラップ療法の合併症対策 ○褥瘡周囲の皮膚にかぶれ、湿疹がみられた ら、真菌感染が疑う。 ○雑菌による悪臭、腐敗臭に対しては、 1)頻回の洗浄と積極的なデブリドマン、 2)ソーブサンを置いて臭いを吸収させる、 3)フランセチンTパウダーで悪臭を伴う壊死 組織除去をはかる。 ○便汚染へは、通常のおむつ処理と同様でよ い。 滲出液が多い場合の対処～いろいろ １）穴あきポリ袋で覆う。 余分な滲出液は穴からおむつへ吸収される。 ２）滲出液の量が少なくなるまで、紙おむつ や生理用ナプキンをじかに貼付する。 ３）1日に何度でも洗浄処置をする。 処置が容易なので心理的バリアが少ない。 ４）メロリン、モイスキンパッドなど非固着 性吸水ドレッシング材を用いる。 モイスキンパッド 深い褥瘡に、従来の創傷被覆材を 使い続けていたらどうなるでしょう？ Ⅰ～Ⅱ度の浅い褥瘡ならば、従来の被覆材を 使っても、 ２週間ないし3週間の保険適応内に治 癒する。 よって、従来の被覆材を使っても、ラップ療法 でも問題ない。どちらでもよい。 しかしⅢ度以上では、多くは数ヶ月の治癒期間 がかかる。基本的に超過期間の被覆材料費は病院 の持ち出しになる。 したがってⅢ度以上の深い褥瘡に対しては、まず ラップ療法を考慮するのが理にかなっている。 ラップ療法と、従来の被覆材に よる治療とは棲み分けが可能！ 従来の被覆材は治療期間２～３ 週間の浅い褥瘡に使用します。 滲出液の性状、量に応じて、ラ ップ療法と被覆材を臨機応変に使 い分けてください。 「なんでもかんでもラップでいい ！」ということではありません。 当院で使用している外用薬 １）ワセリン：保湿、痂皮の浸軟目的。 ２）フランセチンTパウダー： トリプシン（蛋白融解作用） 硫酸フラジオマイシン（抗菌作用） →悪臭を伴う壊死組織に対して ３）クロマイーP軟膏： プレドニゾロン（抗炎症作用） クロラムフェニコール、硫酸フラジオマイシン(抗菌作用) →クリティカル・コロナイゼーションや感染創に対して ４）ユーパスタ：膿性滲出液を有する感染創。 ５）ステロイド軟膏： →過剰肉芽のほか、湿疹に対して。 ６）抗真菌薬：真菌感染に対して。 ７）フィブラストスプレー：肉芽組織を増生を期待して。 ＊注意：ゲーベンクリームは通常の熱傷や創傷などに使用して はならない薬剤です。 不適切な薬剤の使用 ○滲出液の多い創や軽症熱傷（2度）に対するゲ ーベンクリームの使用。 ○壊死組織が除去され、感染徴候がない肉芽に 対するユーパスタやカデックス軟膏、ヨードホルム ガーゼの使用。 →傷や褥瘡には、何か薬、軟膏を塗らなければ いけないと思い込んでいませんか？ 何も使わないという発想、湿潤環境を整えれば、 自然治癒するという発想を持ってください。 滲出液の量、性状にもとづく被覆材使い分けのアルゴリズム ～東鷲宮病院における治療方針～ 滲出液の量 多い 少ない ほとんどない （2度） まだ少しある （壊死組織はあっても少々） 悪臭あり 壊死組織++ 穴あきポリ袋 穴あきﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝ ﾌｨﾙﾑ メロリン 紙おむつ、ﾅﾌﾟｷﾝの じか当て、穴あきポ リ袋、メロリン （必要なら抗菌薬入 りﾊﾟｳﾀﾞｰ、アルギン 酸塩） ﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝﾌｨﾙﾑ ﾊｲﾄﾞﾛｺﾛｲﾄﾞ被覆材 ないしはラップ 二重発赤を有する危険 な1度（DTI: deep tissue injury ） ﾎﾟﾘｳﾚﾀﾝﾌｨﾙﾑ ﾊｲﾄﾞﾛｺﾛｲﾄﾞ被覆材を貼付 し続け、除圧の徹底 過剰肉芽ないしは Critical colonization 疑い 抗菌薬入りの ｽﾃﾛｲﾄﾞ軟膏 紙おむつ、ﾅﾌﾟｷﾝの じか当て 穴あきポリ袋 メロリン 膿汁が多い場合 奥に壊死組織が 隠れている ことを疑う デブリドマン （必要なら 陰圧閉鎖療法） ﾎﾟｹｯﾄ切開を 考慮 滲出液の多寡に応じた被覆材の選択法一覧 滲出液の量 褥瘡深度 なし 少ない Ⅰ度 Ⅱ度 多い Ⅲ～Ⅳ度 非常に多い （感染等） 食品用ラップ ポリウレタン フィルム ハイドロコロイ ド被覆材 穴あきポリウレ タンフィルム 穴あき ポリエチレン メロリン 紙おむつ 生理用ﾅﾌﾟｷﾝ 非医療機器 医療機器 ラップ療法の適応ではない創 ○血行障害（PAD）がある足の創 → 保存的治療では治らない。 ○滲出液が過剰に排出されている創 → 湿潤を保つよりも、過剰な滲出 液を排除、ドレナージすべき。 ＊昨今、「湿潤療法」がはやっているが、むしろ 「過湿潤」の対策が重要！ VAC療法～作用機序と効果 トラックパッド フォーム 連結チューブ フィルム 創傷治癒の促進 肉芽形成の促進、滲出液の除去のほか、創縁の引き寄せ、 収縮、浮腫の軽減、創周囲の血流増加などの効果がある。 陰圧閉鎖療法について、その実際のノウハウ を詳細に著した本です。 褥瘡治療の新しい工夫や 新しい創傷被覆材の開発 ○工夫 テープよせ 猫の髭テープ固定 ○トピックス 穴あきシリコンシート～医療用ラップ療法 浸透圧吸水性創傷被覆材～オスモパッド オスモパッドの構造と使用材料 ①食用糖類 ②アルギン酸ソーダ ③グリセリン ④エタノール 参考書 “オスモパッド” について詳細に 解説しました。 水原章浩著 医学と看護社 【方法】 使用機器：ALOKA社製 Prosound α７ プローブ：リニア型 周波数10MHz。表示： 基本Bモードで、適宜カラードプラで血流 シグナルの観察。 【検査の実際】 DTI（deep tissue injury）が疑われる創には全例 に検査を施行する。 その他肉芽の観察、ポケット範囲の測定等にも 使用。 深達度や炎症の程度、範囲などから総合的に 重症度を判断し、除圧の徹底、ポケット切開な ど治療方針を決定する。 その後も定期的にフォローアップする。 当院で経験した 数百例の症例をも とに、褥瘡エコーの 実際の方法、画像 の判断、検査する 際のポイントなどを 詳しく紹介した。 褥瘡エコーを導 入する方、必携の 参考書。 [医学と看護社] いわゆる｢ラップ療法｣に関する 日本褥瘡学会理事会見解（平成22年3月3日） ｢褥瘡の治療にあたっては医療用として認可 された創傷被覆材の使用が望ましい。 非医療用材料を用いた、いわゆる｢ラップ療 法｣は、医療用として認可された創傷被覆材の 継続使用が困難な在宅などの療養環境にお いて使用することを考慮してもよい。 ただし、褥瘡の治療について十分な知識と 経験を持った医師の責任のもとで、患者・家族 に十分な説明をして同意を得たうえで実施す べきである。｣ シームレスなケアが大切 大学病院、総合病院などの急性期病院では 長期入院ができないので、褥瘡患者は中小 病院、老人施設、在宅へと流れていく。 したがって、シームレス（継ぎ目がない）な治 療体系をつくる必要がある。 急性期病院のドクター、ＷＯＣは、ラップ療法 も含む褥瘡ケア方法を、きちんと下位医療施 設に伝達・指導しなければならない。 「医学と看護社」プロフェッショナル シリーズ お年寄りに優しい治療・看護・介護の第1弾 褥瘡治療全般に関して、「滲出液の量と性状 によるケア法の選択」をはじめ、一歩進んだ解 説をしました。 いま話題の表皮剥離～スキンテアの最も簡単で有効なケア方法を示 します。 熱傷学会から否定的な見解を出された熱傷ラップ療法の正しい方 法を示しました。熱傷学会への挑戦本です。 水原章浩 著 キズラップ 「ナースに贈る傷に やさしいラップ療 法」 金原出版 ＊ラップ療法を失敗 ないよう導入したい 方に参考資料として ご活用頂ければ幸い です。 岡田晋吾、水原章浩、岡本泰岳編 ラップ療法も掲載し てある褥瘡教科書の決定版 （照林社） AN1VRQE 0 426001315 377-96603 カタカナ books 1-4 130699113 AN1VRQE dlXkOhrl%2 465392 ラップ療法の基本の 解説：医学書院 多くの症例をもとに褥瘡治 療を解説：日総研出版 ～お知らせ～ 東鷲宮病院 褥瘡・創傷ケアセンター ひがしわしのみや ◎褥瘡・傷に関するよろず相談 医療機関はもちろん、在宅における褥瘡や創傷に関す る悩みをお聞きします。 なかなか治らない傷・褥瘡でお困りの方は、傷のデジ カメ画像を添付して、メールでご相談ください。 ◎褥瘡回診 毎週金曜、朝9時半から行っており、常時50 ～60カ所以上の褥瘡治療を見ることができます。 見学希望の方はお気軽にご連絡ください。 ＃問い合わせは東鷲宮病院のHP、褥瘡・創傷ケアセンター 水原へメールでお願いします。 [email protected]
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