≪基本理念≫医学への精進と貢献、病者への献身と奉仕を旨とし、その時代時代になしうる最良の医療を提供すること ２０１３．12 ＴＯＲＡＮＯＭＯＮ ＶＯＬ．１２５ URL：http://www.toranomon.gr.jp 治 験 公開講座 【本院 日時：１月２５日（土）14：00～15：30 場所：本院 本館３階 講堂（入場無料） 呼吸器センター内科部長 岸 一馬 中央採血室からのお知らせ】 現在、中央採血室がたいへん混雑して御迷惑をおかけしております。 午後の２時以降が比較的空いています。主治医とご相談の上、可能な場合は午後の採血をお勧めいたします。 ● Ｃ型肝炎、 肝 癌の現状と将来の展望 ●「グリーンリボンフェスティバル」を ご存じですか？ 病棟のカンファレンスルームに 人間 ドック割 引のお知らせ ● ● 連携医療機関のご紹介 ～竹中医院～ 写真を寄贈していただきました！ ● ～分院感染対策室～ ●「ハイ！お答えします」 今月の特集 『酉の市』 撮影：増田 勝男 【虎の門病院 本院】 ☎03-3588-1111（代） 【虎の門病院 分院】 ☎044-877-5111（代） 【さいたま診療所】 ☎048-601-1347 Ｃ型肝炎、肝癌の現状と将来の展望 肝臓内科医長 小林 正宏 肝臓内科 医長 小林 正宏 平成２年卒 はじめに C型肝炎は日本に約200万人の患者がいると 推定されています。C型慢性肝炎は自覚症状の ないまま肝硬変、肝癌へと進展していく病気 で、現在でも肝癌の約70％がC型肝炎を背景と しています。肝癌により亡くなる方は平成17年 頃をピークにやや減少に転じていますが、現在 でも年間3万人を超えており、悪性腫瘍による 死亡の中で男性では4位、女性では5位となって います。C型肝炎よりの肝癌を防ぐ最も有効な 手だては、言うまでもなくウイルス駆除です。 今回はC型慢性肝炎および肝癌に対する治療の 進歩についてお話しします。 ＜専門分野＞ 肝細胞癌の診療と治療、 慢性肝疾患の治療 ＜資格・所属学会等＞ 日本肝臓学会 評議員・肝臓専門医・指導医 日本消化器病学会 評議員・消化器病専門医・指導医 日本消化器内視鏡学会 消化器内視鏡専門医 日本内科学会 認定内科医 が必要な薬剤で、貧血、皮膚症状、嘔気・嘔吐 などの副作用により臨床試験では34％の症例が 途中でテラプレビル中止を余儀なくされまし た。 薬剤が承認され、広く臨床で使用可能となっ てから、当科では261例の患者さんに3剤併用療 法を実施しました。我々は臨床試験の経験をふ まえ、皮膚症状については皮膚科と連携し早期 にステロイドの外用や抗アレルギー剤の内服を 開始し、さらに重症例ではステロイドの内服に より対処しました。また他の副作用についても テラプレビルの容量を1日2250mgから1500mg へと減量することで症状の出現頻度や、出現時 の重症度を軽減することが可能となりました。 このような取り組みにより、テラプレビルの中 止率は臨床試験の34%から10%へと低下させる ことができ、この結果3剤併用療法の著効率は 臨床試験時と比較し初回投与例では77%から 92%、前治療無効例(以前の治療中に血中から ウイルスが消失しなかった例)でも 29% か ら 73%へとそれぞれ向上しました (図2)。 C型慢性肝炎の治療は本年中に第2世代のプ ロテアーゼ阻害剤であるシメプレビルが登場し ペグインターフェロン・リバビリンと併用し、 新たな3剤併用療法が可能となります。臨床試 験の成績ではシメプレビルを含む3剤併用療法 はテラプレビル3剤併用療法と同等の治療効果 を有し、副作用はテラプレビルで問題となった 貧血、皮疹などの副作用が軽減されました。こ れによりこれまで貧血が理由でテラプレビルの 導入が困難であった方や、皮膚症状を心配して 治療を避けていた方についても治療が可能とな り、より多くの患者さんに対して治療機会が広 がると期待されます。 Ｃ型慢性肝炎の治療と進歩 C型慢性肝炎の治療は1992年にインターフェ ロンが承認され、初めてウイルス学的治癒が可 能となりました。しかしこの頃のインターフェ ロン単独療法では日本のC型肝炎の約7割を占 めるゲノタイプ1b・高ウイルス量の患者さんの 治癒率は5%程度でした。その後2001年にイン タ ー フ ェ ロ ン + リ バ ビ リ ン が 登 場 し、さ ら に 2004年にペグインターフェロン+リバビリン併 用療法が承認され治癒率は50%まで向上しまし た。 近年のC型慢性肝炎の治療薬の開発はめざま しく、特に内服抗ウイルス剤は肝炎治療を大き く変えようとしています。この中で現在使用で きる薬剤はテラプレビルで従来のペグインター フェロン+リバビリンに加え3剤併用で使用しま す。テラプレビルはプロテアーゼ阻害剤で強力 な抗ウイルス活性を有しています。ペグイン ターフェロン・リバビリンにテラプレビルを加 えることで投与初期よりウイルスは急激に減少 し、初回治療例では12週終了時には98.4%の症 例で血中よりウイルスが消失します (図1)。こ れにより臨床試験での治療成績は初回治療例で 77%、再燃例(以前の治療中にいったん血中か らウイルスが消え、その後再出現した例)では 90%と従来のペグインターフェロン・リバビリ ン併用療法に比べ高い著効率を得ることができ ました。ただしテラプレビルは副作用にも注意 1 さらに近い将来、内服抗ウイルス剤の組み 合わせによるインターフェロンを使用しない 治療が登場します。この治療はIFNによる発 熱、倦怠感、精神症状などの副作用の心配が なく、高齢者の方でも治療が可能となると考 えられています。 C型肝炎はこれまでは奏功率の高い治療がな かったり、副作用が強かったりといったこと から経過観察という選択が少なからずなされ てきましたが、治療が進歩したことで今後は より積極的にウイルス排除を目指した治療が 行われるようになると思います。将来イン ターフェロンを使用しない治療が登場するの を待つか、テラプラビル/シメプレビル・ペグ インターフェロン・リバビリン3剤併用療法 を受けるかは現在の病気の進行度、これまで の治療の反応性、肝臓病以外の合併症の有無 などを参考に主治医と相談していく必要があ ると思います。 図１ テラプレビルを含む3剤併用療法とペグインターフェロン・ リバビリン併用療法の経時的ウイルス減少率の比較。 図３ バイポーラー型電極の構造。先端に2個の電極を有し、 この間で電気を流し腫瘍の熱凝固を行う。 肝癌の治療の進歩 肝癌の治療も近年進歩がみられます。肝癌の 患者さんは年々高齢化しており、より低侵襲な 治療が求められています。外科領域では肝癌に 対する肝切除術も腹腔鏡下で実施する症例が 徐々に増えており、分院では約4分の1の症例が 腹腔鏡下肝切除です。これにより術後早期の離 床、経口摂取の再開、退院が可能となりまし た。 内科領域ではラジオ波凝固療法においてバイ ポーラー型の装置が登場しました。これまでの 装置はモノポーラーといって針の先端に1個の 電極があり、この電極と太ももに張る対極板の 間で電気を流し腫瘍を凝固してきました。かな り 離 れ た 2 点 間 で 電 気 を 流 す た め、効 率 が 悪 く、またまれに対極板を張った部分がやけどを 起こしたり、他臓器(消化管など)に障害を起こ したりする危険がありました。これに対してバ イポーラー型では1本の針の先端に2本の電極が あり (図3)、この間で電気を流すため効率が良 く、対極板も必要がありません。またこのシス テムでは一度に針を3本まで刺入して同時に治 療することで、より広範囲な熱凝固が可能とな ります。このためこれまではラジオ波凝固療法 の適応とならなかったやや大型の肝癌に対して も高い治療効果が期待され、治療適応が拡大す る可能性があります。 おわりに C型肝炎、肝癌の患者さんは近年高齢化して おり、より負担の少ない治療が求められてい ます。肝炎治療では今後登場する治療はいず れもウイルス学的治癒率が80%またはそれ以 上で、副作用もより少なくなってくると期待 されます。肝癌治療も高い治療効果を維持し つつ、いかに低侵襲な治療を行うかがこれか らの課題となってきます。 図２ テラプレビルを含む3剤併用療法の臨床試験時と市販後の 著効率の比較。 2 「グリーンリボン ランニング フェスティバル」を ご存知ですか？ 移植を受けた人と一般のランナーがともに走る大会、それが「グリーンリボンランニングフェスティバル」 です。移植医療への関心を高めるために2006年から始まりました。「グリーンリボン」は移植医療のシンボ ルです。今年は10月２０日、国立競技場（東京都新宿区）と神宮外苑コースで開催されました。当院からは、 腎センター医師チームと腎臓移植患者の会チームが参加しました。また、今回の大会で分院腎センター外科の 丸井先生が東京新聞から取材を受け、その模様が掲載されました（11月3日）。以下はその抜粋です。 病棟のカンファレンスルームに写真を寄贈していただきました 医療サービス向上委員会 虎の門病院本院（本館）１階のエレベーター 前に飾ってある写真にお気づきでしょうか？ この作品の撮影をされたのが増田勝男さんで す。増田さんの作品はこの広報誌の表紙にも、 度々ご登場いただいております。（今月の表紙 も増田さんの作品です。）この度、病棟各階の カンファレンスルームにも写真を寄贈していた だきました！ 増田さん、ありがとうございました。 （本院 3 エレベーター前） （カンファレンスルームの作品） 虎の門病院付属 健康管理センター・画像診断センター ☆☆人間ドックの割引☆☆ 4 〈連携医療機関のご紹介〉 〈院長挨拶〉 竹中医院は今年で創立４３年になります。昭和４５年開院以来親子２代で地域の皆様に支えて頂き今日に至っています。 ３代にわたってお付き合いさせて頂いているご家族も少なくありません。これからも地域の患者さんに求められる医療を 続け、さらに医療の進歩に遅れないようにレベルアップを常に心がけていきたいと思っています。 私は消化器内科を専門として診療を行っていますが、出身医局の恩師の関清先生は広く内科の知識を身につけるようにと のお考えが有り、研修中は様々な分野を勉強させて頂きました。開業医は専門分野を持ちつつ、専門以外の一般内科も診 療できなければ地域の医療に貢献できないことを開業後痛感し、恩師の教えに感謝しています。そのため専門以外の分野 の研修に積極的に参加し、虎の門病院分院や地域の多くの病院とも連携を密にして、患者さんに適切で高度な医療を提供 できる体制を整えています。専門分野の消化器内科では内視鏡、X線透視装置、超音波診断装置等の機器の更新を怠らず最 新の設備を維持して、常に高度な診療ができるように努めています。 川崎市では平成２４年１２月から胃がん内視鏡検診が導入されました。当院では経鼻内視鏡にも対応するため最新の高画 質の細径内視鏡を導入し苦痛なく安全な検査を目指しています。レントゲンの検診も今まで通り受診できますが、診断精 度向上のためFPD（X線平面検出器）搭載のX線透視装置を導入し胃及び大腸の検査を行っています。さらに周辺地域には お子さんが多く小児の患者さんに対応するため、週３日大学から小児科の専門医を派遣して頂き診療・検診・予防注射に 対応しています。 これからも地域の患者さんに信頼される医院を目指し努力していきたいと思っています。 院長 竹中 希久夫（たけなか きくお） ●略歴 昭和55年 東邦大学医学部卒業 昭和55年 東邦大学第三内科入局 昭和59年 慶応義塾大学放射線診断部研修 昭和61年 東京労災病院消化器内科 昭和62年 竹中医院副院長 平成12年 竹中医院院長 ●資格 日本消化器内視鏡学会専門医、日本消化器病学会専門医、 川崎市宮前区医師会長 ＜デジタルＸ線ＴＶシステム＞ 〈内視鏡検査装置〉 【診療内容】 内科・胃腸内科・循環器内科・小児科 【診療日・診療時間】 ●内科 ●小児科 時間 月 9：00～12：00 9：00～11：30 院長 竹中（由） 小川 火 水 木 金 土 院長 院長 小野 森川 大牟田 手塚 院長 村田 院長 大塚 和久井 ＜エコー検査装置＞ 竹中医院 15：00～18：00 15：00～17：30 院長 小川 院長 院長 森川 休診 院長 村田 ■住所 川崎市宮前区菅生5-5-21 ■電話 044-977-5498 ■URL http://www3.ocn.ne.jp/~tknk-c/ ■交通 【バスの場合】 溝の口駅から 蔵敷経由菅生車庫 行き 宮前平駅から 聖マリアンナ医科大学 行き 向ヶ丘遊園駅から あざみ野 行き 蔵敷団地下車 徒歩2分 【自動車の場合】 尻手黒川線「清水台」交差点を聖マリアンナ医科大学 病院方面へ曲がり100メートルほど 休診 ※休診日木曜日午後、土曜日午後、日曜祝祭日 〈竹中医院 外観〉 5 サン・ルイ島 元精神科部長 栗原 雅直 世界に迷い込んだ印象です。島の真ん中に横たわる サン・ルイ島通りには、ショーウインドーに工夫を 凝らしたブティック、ギャラリー、サロン・ド・テ などが軒を連ねます。岸さんお気に入りの散策コー スでもあります。」という。 私もこの島が大好きで、何度かここに連泊したこ とがある。パリで一番おいしいという評判のアイス クリーム屋さんの前はいつも長い行列だし、宿の窓 から眺めていると、バックパッカーが美味しいクロ ワッサンを買うため、すぐ前のパン屋さんに入り、 出るなり待ちきれずパンにかぶりついていたことも あった。 今やパリのホテルのお値段はバカ高くなったけれ ど、サービスは昔同様つっけんどんである。しかし サン・ルイ島のホテルのサービスには心がこもり、 いわばパリ離れしている。もっとも大人気なので予 約が非常に難しい。パリに行く機会があったら、こ このホテルには何とかして泊まりたいと思ってい る。 朝食のために玄関わきの公共空間に降りて行く と、カフェ・オ・レとお向かいのパン屋さんから届 けられたばかりのクロワッサンの香ばしさが肺に 入って、幸福感に包まれる。セロトニンが分泌され ていることが自覚されるのである。セロトニンは ハッピー・ホルモンという俗説は、いささか眉唾な ところもあるが、便利なのでときどき患者にそのよ うに解説している。 このホテルの朝食の食堂に降りて行くと、ときど き男性二人のカップルが、セロトニンを出し合って 陶然としている情景にぶつかる。同性愛なのだが、 どこの国が先進国か分かったものではない。もっと も大いに勉強させてもらったと感じたのであった。 世田谷美術館に、入市税関吏だったアンリ・ル ソーが描いたサン・ルイ島についての画がある。入 市税関とは当時パリに持ち込まれる食料やワインな どに税金をかける役所であるが、そこで彼はあまり 熱心に仕事をした様子はなかった。しょっちゅう画 を描いていたので、定年前にやっと一つだけ昇格さ せてもらったと言い伝えられている。 いわゆる素朴派の代表だから、彼の性格はナイー ヴで、絵も実際通り描いたと思われがちである。し かしこのサン・ルイ島の絵には、彼の空想に従っ て、シテ島など付近の風景がパッチワークのように はめ込まれている。彼は稚拙な絵を描く素朴な日曜 画家ではなくて、実は現代絵画への道を開いた大芸 術家だったと最近高く評価されるようになった。晩 年ピカソに向かって、「君とぼくは現存する最大の 画家だ・・・ぼくの方が近代風だがね」と彼が言っ たそうである。 セーヌ河の中洲にシテ島とサン・ルイ島がある。 昔ルテチアと呼ばれていたこの周辺にはガリアの漁 師たちであるパリジー族が住みついており、それが パリという名の起源である。ルテチアとはケルト語 で「水中の住居」という意味である。シテ島の方が 大 き く、パ リ 警 視 庁 や サ ン ト・シ ャ ペ ル、有 名 な ノートル・ダム寺院があり、一日中観光客が絶える ことがなく、またスリも多い。しかし橋を一つ渡っ たすぐ隣のサン・ルイ島（十七世紀に二つの島がつ ながれた）は、ひっそりした穏やかな雰囲気で、昔 からパリでも最高の住宅地とされている。ポンピ ドー大統領、ミシェル・モルガン、イヴ・モンタン とシモーヌ・シニョレ夫妻もここに住んでいた。い ま岸恵子さんも、ここに住む最高の贅沢を享受して いる。 『私のパリ私のフランス』（講談社）で、彼女は サン・ルイ島の日常を次のように紹介している。 「島の真ん中に一本だけあるサン・ルイ通りを、東 から西に向かって真っ直ぐに歩くと、ちいさな広場 に出る。（略）橋は車の乗入れ禁止、歩行者専用で ある。土日祭日は人種の坩堝、奇妙な技で大道芸人 たちが観光客を集める。短い橋なので、すぐに黒山 の人となり、通り抜けるのがむずかしい。」またル ンペンとお友達になって、すっぱい葡萄酒をおごら れた話も紹介されている。 さらに記事の引用を続けると、「シテ島の東（上 流）のサン・ルイ島には、十七～八世紀の美しい街 並みが残っており、フランス人はこの島をシックな 街と呼びます。島の周りには美しい木々の並木道が あり、春から夏にかけ葉陰が濃くなり、まるで緑の スクリーンが島を取り囲む感じ。そして、真冬に は、セーヌ河から立ち上がるミルク色の霧が島を覆 い、視界がおぼろになり、まさにスーラの点描画の ルソー：サン＝ニコラ港から見た サン＝ルイ島の眺め、夕暮れ 【宮下志朗「パリ歴史探偵術」より】 セーヌ河を見下ろす サン・ルイ島のベンチで 【岸恵子「私のパリ私のフランス」 より】 サン・ルイ島のパン屋 【岸恵子「私のパリ私のフランス」 より】 6 ハイ！お答えします 寒い日が続きますね！この時期になると心配になってくるのが毎年流行する様々な感染症ですが、今回は特 にノロウイルスについて分院感染対策チームがお答えします。 Ｑｕｅｓｔｉｏｎ 私たちがお答えしました ノロウイルスによる胃腸炎とはどのような病気ですか？ Ａｎｓｗｅｒ ノロウイルスによる感染性胃腸炎や食中毒は、一年を通して発生しています が、特に11月から3月の冬季に流行します。 潜伏期間（感染症発症までの時間）は24～48時間で、主な症状は吐き気、お う吐、下痢、腹痛であり、発熱は軽度です。通常、これらの症状が1～2日続いた 後、治癒し、後遺症もありません。また、感染しても発症しない場合や軽い風邪 のような症状の場合もあります。健康な人は軽症で回復しますが、子供や高齢者 などでは重症化したり、おう吐物を誤って気道に詰まらせて死亡したりすること があります。 Ｑｕｅｓｔｉｏｎ ノロウイルスはどのように感染するのですか？ 分院感染対策チームの皆さん Ａｎｓｗｅｒ ノロウイルスの感染はほとんどが経口感染（口から体内に入り感染する）で、 ヒトからヒトへの感染と、汚染した食品を介して起こる食中毒に分けられ、次の ような感染経路があります。 ○感染した人の便やおう吐物に触れた手指を介してノロウイルスが口に入る場合 ○便やおう吐物が乾燥して、空気中にノロウイルスが舞い上がり、直接口に、 あるいは食物や身の回りのものに付着して口に入った場合 ○感染した人が十分に手を洗わずに調理した食品を食べた場合 ○ノロウイルスを内臓に取り込んだカキやシジミなどの二枚貝を、生または不十 分な加熱処理で食べた場合 Ｑｕｅｓｔｉｏｎ どのような治療法がありますか？ Ａｎｓｗｅｒ ノロウイルスには効果のある抗ウイルス剤はありません。このため、通常は対 症療法がおこなわれます。特に体力の弱い乳幼児や高齢者は脱水症状を起こした り、体力を消耗しやすいため水分と栄養の補給を十分に行います。脱水症状がひ どい場合には病院で点滴を行うなどの治療が必要になります。 無理に下痢を止めるとノロウイルスが腸管内に溜まり、病気の回復を遅らせる ことがあるので下痢止め薬は使用しないことが望ましいでしょう。 ノロウイルス感染症ポスター Ｑｕｅｓｔｉｏｎ 予防のポイントを教えてください。 Ａｎｓｗｅｒ ○最も大切なのは手を洗うことです。特に排便後、および調理や食事前には石け んと流水で手を洗いましょう。 ○便やおう吐物を処理する時は、使い捨て手袋、マスク、エプロンを着用し、処 理後は石けんと流水で手を洗いましょう。 ○カキなどの二枚貝は、中心温度が85℃で1分以上になるように十分加熱しま しょう。 人間ドックに関するお問い合わせ 虎の門病院付属 健康管理センター・画像診断センター 〒105-0001 東京都港区虎ノ門１－２－３ 虎ノ門清和ビル TEL 03-3560-7777（平日11:00～16:30） ホームページ http://www.toranomon-dock.jp/ 手指衛生推進ポスター 当院でセカンドオピニオンの提供を受けたい方へ 他の病院におかかりの患者さんで、ご自分の病状や治療 方針について現在おかかりの医師以外の意見をお求めの方 へ対し、当院各科専門医（部長・医長クラス）による特別 相談をお受けしております。（完全予約制） （料金）30分：21,000円（延長15分毎：10,500円追加） （担当）本院医療連携部 03-3588-1111 内線4106 分院医療連携部 044-877-5111 内線5141 ×６１－００３０
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