APG RACE エントリー用紙

2017 APG RACE 参加申込書
月　日開催
トランポサイズ
ゼッケンNo.
本大会はFIA国際スポーツ法典および国際カート規則ならびにそれに準拠したJAF国内競技規則および国内カート競技
規則とその付則ならびに本大会の特別規則に従って開催される。私は国際自動車連盟の国際スポーツ法典に基づいた
国内カート競技規則ならびに本大会規則に従って下記の通り参加を申し込みます。
クラス( 該当するクラスの下に○をつける。)
Comer
60
YAMAHA
CADET
OPEN
APG
CADET
(F)
APG
SS
Junior
YAMAHA
SS
APG
KT
YAMAHA
SUPER
SS
PRD
AVANTI
Juinor
MAX
Senior
MAX
Micro
MAX
Novice
MAX
MAX
Masters
IAME
X30
KZ/
Rok
SHIFTER
IAME
SUPER
REED
IAME
JET
REED
※全てのご希望に添えない事もありますので、予めご了承下さい。
エントラント
エントラント名：
代表者名：　住　所：
E-mail：
エントラント
ライセンスNo.：
TEL：(
FAX：(
)
)
印
‐
‐
ドライバー
※ｼｬｰｼ：
し　めい
氏　名：
生年月日：年　月　日　歳
印
住　所：
※ライセンスNo.：
TEL：(
)
JAF / SL【グレード：B・A・SA・その他（　）】
‐
所属チーム名：
ピットクルー
①氏　名：
年　齢：
住　所：
TEL：(
②氏　名：
年　齢：
住　所：
TEL：(
歳
)
‐
歳
)
‐
誓約書
私は本大会特別規則書ならびに国際スポーツ競技規則、および国内競技規則に同意致します。また競技参加にあたり関連して起こった死亡･負傷･その他の事故で私自身および
指名したドライバー又はピットクルーおよび車両に受けた損害について決して日本自動車連盟(JAF)及び主催者、大会役員･係員･雇用者（コース所有者を含む）ならびに他の競技
者などに対して非難したり責任を追及したり、また損害の賠償を要求したりしない事を誓約致します。尚、この事は事故が上記主催団体又は大会役員の手違いなどにより起因した
場合であっても変わりません。また、運転者は本大会について標準能力を持っている事、ならびに参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能
である事を誓います。本大会に参加するｴﾝﾄﾗﾝﾄ･ﾄﾞﾗｲﾊﾞｰ･ﾋﾟｯﾄｸﾙｰの氏名･参加車両の写真、ﾚｰｽ結果等の報道、放送記載の権限を主催者が持つことを承諾致します。
尚、私の過失で本サーキット所有にかかわる設備機材･車両等に損害をあたえたときは、その損害について弁償致します。
私は、東京海上日動火災保険㈱の１日保険に加入致します。
年　月　日　ドライバー署名：　出場承諾書
印
‐ ドライバー又はピットクルーが18歳未満の場合は親権者または保護者の署名が必要です。 ‐
ドライバー
保護者名：
大会事務局欄
受付日
印
入金（入金日）
①ピットクルー
保護者名：
ﾋﾟｯﾄｸﾙｰ追加料金
印
過不足
②ピットクルー
保護者名：
合　計
印
担　当
2017 APG RACE　参加受理書
ドライバー名
様
参加クラス：
参加費用：\
ｾﾞｯｹﾝNo.：
貴殿は本大会に出場を申し込まれ、当競技規則に従う事を誓約されたので出場を認めます。
本参加受理書を以って出場料及び領収書を兼ねさせて頂きます。本受領書は当日ご持参下さい。
年　月　日　APG カートレース大会事務局　印

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