第2回かわけんダンスフェスティバル参加申込書・参加同意書 ※コピー可 ※参加申込書・参加同意書は、かわけんFacebookまたは、サッポロスポーツプラザPAL川口のHPからもダウンロード可。 ●かわけんFacebook（https://www.facebook.com/kawaguchi.kenko） ●サッポロスポーツプラザPAL川口（http://www.sapporo-sportsplaza.co.jp/）フリガナ年齢出演代表者氏名出演代表者住所性別歳男　・　女〒連絡先電話番号メールアドレス携帯電話番号 ―　―　―　―　※設定によってはメールが受信できない場合があります。（事務局のメールアドレス入れる）から受信できるよう設定をお願いします。チーム名人構成人数氏名生年月日メンバー年齢性別年　月　日歳男　・　女年　月　日歳男　・　女年　月　日歳男　・　女年　月　日歳男　・　女年　月　日歳男　・　女 ※5名を超える場合は、参加申込書・参加同意書をコピーしてご記入ください。所属チームなどダンスの種類 PR（活動歴ほか）チーム紹介（60文字程度） ※イベント当日、MCがチーム紹介の際に読み上げます。保護者代表承認欄　※メンバーに中学生以下の方が含まれる場合は、この欄の記入が必要です。複数の場合は、代表者名をご記入ください。氏名住所〒連絡先電話番号 ―　―　携帯電話番号 ―　―　※署名は自署（手書きの記名）にてお願いします。【受付期間】2014年1月31日（金）必着!!! 申し込み受付場所・送り先 ※但し、定員になり次第締め切りとさせていただきます。お申し込みは、かわけんダンスフェスティバル事務局へＦＡＸまたは郵送いただくか、サッポロスポーツプラザPAL川口に持参してください。 FAXの場合ＦＡＸ番号：03－5361－3036 郵送の場合〒173-0033　東京都新宿区新宿1-11-12　岩下ビル3階　株式会社　H14内かわけんダンスフェスティバル事務局持参の場合〒332-0033　埼玉県川口市並木元町1－64サッポロスポーツプラザPAL川口内かわけん事務局（担当：大家、平井）ご質問・問い合わせは、かわけんダンスフェスティバル事務局へ電話 03-5361-8015 メール [email protected] 参加申込書・参加同意書に記入いただく個人情報は、個人情報保護法及び関連法令に基づき適正に管理、保護、処分し、目的以外の利用や第三者への情報提供は行いません。