教務グループ行 卒業生用 証 明 書 等 交付願 No. ●太枠内を記入の上、公的身分証明書（運転免許証・パスポート・健康保険証など）のコピーと証明書発行手数料及び返 信郵送の合計額の切手を同封し、麗澤大学教務グループ宛に郵送下さい。 ●和文で 3 日後、英文で 4 日後の発行・発送となります。土・日・祝日及び夏・冬期休暇は所要日数から除きます。証明 書の種類によっては更に日数のかかる場合もありますので、余裕をもってお申し込みください。 ﾌﾘｶﾞﾅ フ リ ガ ナ 氏 名 （正式名） 改姓があった場合 漢字 西暦 月 英文証明書の場合こちらもご記入下さい Alphabet 〒 現住所 年 男 日生 女 （旧姓） ℡番号 － （E-mail （携帯番号 － - ） ） - ※日中連絡が取りにくい方は、携帯か E-mail を必ずご記入ください。 □ 外国語学部 所 属 □ 外国語・英語・ドイツ語・中国語・日本語 学科 （国際）経済 （国際）経営 国際産業情報 2008 年度以降入学者は専攻も選択下さい （該当項目に✔） 学籍区分 英語ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ・英語英米・国際交流 ドイツ語・中国語・日本語 西暦 専攻 年度入学 西暦 年 月 （国際）経済学部 学科 □ □ 科目等 履修生 別科 学籍番号 日 卒業・退学 学籍区分・学籍番号は、分かる範囲でご記入ください。 No. 種 1 卒業証明書 2 ※1 別 和文 英文 成績証明書 GPA なし 和文 成績証明書 GPA あり ※1 和文 英文 英文 単 価 100 200 200 400 200 400 枚 数 金額 種 No. 5 6 7 別 単価 学力に関する証明書 ※2 その他 （ ） その他 （ ） 枚数 金額 200 2011 年度以降の成績のみ表示されます。2014 年度以降の卒業生のみ発行できます。 ※2「学力に関する証明書」を申請する場合は、以下もご選択下さい。中・高それぞれの証明書で手数料がかかります。 ・学校種別（中一種・高一種） ・免許教科（国語・社会・公民・英語・独語・中国語） ・適用法令（新・旧） ●英文証明書は倍額になります。 小計 円 + （送料： 円） ＝ 合計 同封の切手料金を ご記入ください。 円 送料について （速達の場合は、以下の金額に２８０円加算してください。 ） ・2 通まで 82 円 ・5 通まで 92 円 ・10 通まで 140 円 ・16 通まで 205 円 ・29 通まで 250 円 円 ※代理受取りの場合は委任欄に 申込者本人が記入して下さい｡ 使 用 目 的 (注) 郵送を希望する場合は､下記(※印)に記入し､所定の送料を同封して下さい｡ 委任欄 上記証明書の受取りを代理人 「＿＿＿＿＿＿＿＿」 ※ 郵送先宛名 〒 に委任します。 ※ 郵送先住所 ℡番号 － 署名 － 印 以下は、教務グループ作業用です。何も記入しないでください。 交 付 予 定 日 年 月 日 受付印 本人確認印 発行者印 送付印 交付印 受取日 受取者 署名 年 月 日
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