証明書申込用紙/ Request Form for Transcripts/Certificates ※送付先が2ヶ所ある場合は、送付先ごとに申込用紙を記入して下さい。 *If you wish to have certificates sent to two locations, please fill out a request form for each destination. 慶應義塾大学 学生部学事グループ別科担当 申込日/Date （郵送受付用） 学籍番号 Student ID No. 年/Year 月/Month 日/Day 氏名英字表記(姓/名/ミドル） Name in English (Last/ First/ Middle) 生年月日 Date of Birth (Year/ Month/ Date) E-mail 年 月 日 Telephone 在籍状況 Current Status □在学中 Current JLP students □離籍(修了・退学） Former students [在籍期間/ Enrolled from □本人窓口受取 Pickup by yourself □代理人窓口受取 Pickup by proxy 【代理人氏名/Name of proxy 】 □郵送 Send (右に住所記入/Write address on the right） / / to / / 電話番号/Telephone 成績証明書 Academic Transcript Office Use Japanese 出席率なし 全員/All Without attendance rate English *聴講生不可/Not available for Part-time Student With attendance rate (only after 1998) English 通 □厳封する □厳封しない 通 □厳封する □厳封しない 引渡（投函）予定日 With date of admission Japanese *証明書自動発行機（南校舎1階）で発行して ください。/Please issue from Certificate English Issuing Machines(1F, South School Building). 在籍予定期間入り Japanese 入学年月日入り 在学者/Current Students With an estimated period of enrollment 在籍期間入り 離籍者/Former Students With a period of enrollment English 通 □厳封する □厳封しない Copies □Sealed □Unsealed Japanese English 通 □厳封する □厳封しない Copies □Sealed □Unsealed 【正科生のみ】修了（見込み）証明書 Certificate of (Expected) Completion 修了者/ Former students 修了証明書 ※1年以上在籍し修了証を取得した者 *Those who was enrolled for more than 1 year and granted a certificate. Certificate of Completion Japanese English 修了見込証明書 Copies □Sealed □Unsealed Japanese English 通 □厳封する □厳封しない Copies □Sealed □Unsealed 【正科生のみ】退学証明書 Certificate of Withdrawal 離籍者/Former Students 在籍期間入り ※修了していない者 *Those who did not complete JLP. With a period of enrollment Japanese English 注意 1. 証明書発行は申込日か ら3日かかります。 2．受け取りの際は学生証 を提示して下さい。 3．発行から3ヶ月以上経っ た申し込みは無効とします。 通 □厳封する □厳封しない 在学者/Current Students ※発行可能期間は、春学期：8/25～9/21・ 秋学期：3/10～3/31です。 *Only available from Aug. 25 to Sep. 21 for Certificate of Expected Spring Semester and from Mar. 10 to Mar. Completion 31 for Fall. 作成者 Copies □Sealed □Unsealed 【正科生のみ】在学証明書/在籍証明書 Certificate of Enrollment 在学者/Current Students 受付日/受付者 Copies □Sealed □Unsealed 出席率入り(1998年以降のみ） Japanese 全員/All (year/ month/ day) ] 受取方法 Pick-up method 送付先住所/Mailing Address 通 □厳封する □厳封しない Note: 1. It takes 3 business days to process a request. 2. Your ID must be shown when picking up. 3. If not picked up after 3 months from the request date, the request will become invalid. Copies □Sealed □Unsealed その他 Other 在留期間更新許可申請書 通 Japanese Application for visa extension その他 Other （ 詳細記入 Provide details here ） 通 Japanese Office Use English 通 送付先が2ヶ所の場合 証明書：1通200円 Transcripts/Certificates: 200yen per copy 郵送代：郵送料一覧参照 Postage : See the postal fee table 合計金額/ Total Amount 円/ YEN 1. 円/YEN 2. 円/YEN 2ヶ所合計 円/YEN 【支払方法】 （日本国内からの申し込み） 発行手数料：郵便為替（受取人欄は空欄とする） 郵送料：切手(郵送料一覧参照） （日本国外からの申し込み） 発行手数料および郵送料ともにクレジットカード決済。支払い画面からお支払い下さい。 【Payment Method】 (Request from within Japan) Processing fee: Postal Money Order (Leave the recipient's filed blank) Postage: Stamp (See the postal fee table) (Request from outside Japan) Processing fee and postage: Credit card through the payment screen
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