（様式１） 建設業許可番号 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事） 平成２９・３０年度において、河津町で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違しないことを誓約します。 平成 年 月 日 河津町長 相馬宏行 殿 本社（店）郵便番号 － フリガナ 本社（店）住所 フリガナ 商号又は名称 役職 委任の有無 フリガナ （ 有 ・ 無 ） フリガナ 代表者氏名 担当者氏名 実印 本社（店）電話番号 担当者電話番号 （内線番号 ） 本社（店）ＦＡＸ番号 メールアドレス （代理申請時使用欄） 申請代理人 申請代理人郵便番号 申請代理人住 所 申請代理人電話番号 ㊞ 申請代理人氏 名 営業年数 年 総職員数 人 （様式２） 競争参加資格希望工種区分 完 成 工 事 高 ０１ ０２ ０３ ０４ ０５ ０６ ０７ ０８ ０９ １０ １１ １２ １３ １４ １５ １６ １７ １８ １９ ２０ ２１ ２２ ２３ ２４ ２５ ２６ ２７ ２８ ２９ 年間平均完成工事高（千円） 希望工種 （○印） 土木一式 建築一式 大工 左官 とび・土工・コンクリート 石 屋根 電気 管 タイル・れんが・ブロック 鋼構造物 鉄筋 ほ装 しゅんせつ 板金 ガラス 塗装 防水 内装仕上 機械器具設置 熱絶縁 電気通信 造園 さく井 建具 水道施設 消防施設 清掃施設 解体 その他 合計 記載要領 １ 「希望工種」欄には、建設業許可を受けた工種であり、かつ、入札に参加を希望する工種に○印を付すること。 ２ 「年間平均完成工事高」欄には、消費税を含まない金額を記載すること。 ３ 経営審査事項における「とび・土工・コンクリート・解体（経過措置）」に含まれている解体工事の年間平均完成工事高が計上されている場合は、 本表「０５ とび・土工・コンクリート」に記載し、「０５ とび・土工・コンクリート」の合計値は、経営事項審査における「とび・土工・コンクリート・解体（経過 措置）」と同一とすること。「その他」については、上記、解体工事分を計上しないこと。 （様式3） 営 業 所 一 覧 表 番 号 営 業 所 名 称 郵便 番号 所 在 地 電話番号（上段） ＦＡＸ番号（下段） 建 設 業 許 可 業 種（特定◎ 一般○） － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 － 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 しゅ 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 記載要領 １ 本表は、申請日現在で作成すること。 ２ 「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。 ３ 「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。 ４ 「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外局番、市内局番及び番号は「－（ハイフン）」で区切ること。 ５ 「建設業許可業種」の欄には、「営業所名称」欄に記入した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設業許可業種の欄に特定は◎印、一般は○印を付すること。 （様式４） 工 事 経 歴 書 （建設工事の種類） 発注者 元請又は 下請の別 建設工事名 工事場所のある都道 配置技術者氏名 府県及び市区町村名 記載要領 １ 本表は、許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。 ２ 本表は、直前２年間の主な完成工事及び直前２年間に着手した主な未完成工事について記載すること。 ３ 下請工事については、「発注者」の欄に元請業者名を記載し、「工事名」の欄に下請工事名を記載すること。 ４ 「請負代金の額」欄には、消費税込みの金額を記載すること。 請負代金の額 （千円） 着工年月 完成（予定）年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 （様式5） 使 用 印 鑑 届 使 用 印 上記の印鑑は、入札・見積りに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領の ために使用したいのでお届けします。 河津町長 相馬宏行 殿 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 氏 名 実印 （様式６） 誓 約 書 私は、以下に掲げる者に該当しないことを誓約します。また、参 加資格確認のため、必要な官公庁への照会を行うことについて、承 諾いたします。 １ 役員等が暴力団員等であると認められる者 ２ 暴力団又は暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる者 ３ 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者 に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等を利用したと認められ る者 ４ 役員等が、暴力団又は暴力団員等に対して財産上の利益の供与又は不当に 優先的な取扱いをする等直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協 力し、又は関与していると認められる者 ５ 役員等が、暴力団又は暴力団員等と密接な関係を有していると認められる 者 平成 年 月 日 河津町長 相馬宏行 様 所在地又は住所 商号又は名称 代表者の職・氏名 実印 （様式７） 誓 約 書 平成 年 月 日 河津町長 相馬 宏行 様 住 所 商号又は名称 氏 名 ㊞ 下記の理由により、私は、健康保険法第48条、厚生年金保険法第27条及び雇用保険法第７条 の規定による届出の義務を有する者には該当しないことを誓約します。 また、参加資格確認のため、必要な書類を提出することについて、承諾いたします。 （健康保険・厚生年金保険） □ 従業員５人未満の個人事業所であるため。 □ 従業員５人以上であっても、強制適用事業所となる業種でない個人事業所であるため。 □ その他の理由 （「その他の理由」を選択した場合） 平成 年 月 日、関係機関（ ）に問い合わせを行 ない判断しました。 （雇用保険） □ 役員のみの法人であるため。 □ 使用する労働者の全てが65歳に達した日以後において新たに雇用した者であるため。 □ その他の理由 （「その他の理由」を選択した場合） 平成 年 月 日、関係機関（ ）に問い合わせを行 ない判断しました。 （参考様式） 委 任 状 私は都合により を代理人と定め、 下記の権限を委任いたします。 記 １ 見積並びに入札に関する一切の件 ２ 工事請負契約締結の件 ３ 工事請負契約履行に関する件 ４ 復代理人選任並びに解任の件 ５ 代金請求、受領に関する件 ６ 期 間 自 平成 年 月 日 至 平成 年 月 日 平成 年 月 日 河津町長 相馬宏行 様 住 委 任 者 受 任 者 商号又は名称 氏 名 住 所 ㊞ 商号又は名称 氏 ※ 所 名 この書式は、契約等を委任する場合のみ提出してください。 また、委任事項は参考例のため、必要に応じて変更してください。 ㊞
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